CR临床观察：口腔治疗中，不良的取模过程会导致义齿加工出现问题。在制作全冠和固定桥的时候，需要制取弹性印模。如果临床牙体预备不完善，会面临很多问题，例如边缘不清晰、糟糕的软硬组织处理、操作区域污染、错误的托盘和印模材料选择、印模材料与托盘分离以及牙齿过早接触托盘等。
许多义齿加工厂的统计显示，超过90%的口腔印模没有达到理想状态，而现在常见的印模材料是牙科有史以来最好的印模材料，所以这还是医生技术方面的问题，而不是材料的问题。本篇文章的目的是：
● 确定一项制取印模的金标准，该标准在临床操作中具有可预见性和一致性。
● 讨论制取完美印模所需要的相关产品、材料、理念和技术。
● 提供临床技巧及回答常见问题。
● 回顾关于固定修复印模使用情况的调研结果。
牙医对提高印模技术的急切需求也是CR所高度关注的。CR的研究成果，是集合了CR评价专家、临床医生、实验室医生和科学家的拓展性研究结果。该研究成果分为两部分：第一部分介绍经过临床验证有效的取模技巧，而文章的其余部分包括辅助概念、材料和技术，以帮助更好完善传统和数字印模。
印模技术金标准（双线排龈法）
CR临床专家和评估专家提出的这一取模流程是一个经过临床验证并被广泛认同的技术，该技术可以取得可预测的高质量印模。
1. 前期准备：牙体预备时，沿着牙龈轮廓制备牙龈缘，制备龈上肩台，尽量减少对牙龈组织的损伤。
2. 轻轻地将第一根排龈线放置在龈沟内：可以放置各种类型的排龈线（编织线或者针织线）在结合上皮附着处。排龈线型号以可以填满1/2牙龈沟为准。非浸润止血材料的排龈线（首选）或浸渍止血材料排龈线都可。
3. 确定基牙是否需要填充或者塑形：去除旧的修复体，评估基牙是否需要填充或者塑形。在去掉旧的修复体或者龋坏组织之前，提前进行牙体预备。这是与院校里面的要求相反的，院校里往往要求先进行牙体塑形或者先去除旧的修复体，然后再进行牙体预备。
4. 完成边缘线的制备：第一根排龈线可以帮助保护牙龈组织不被损伤，也可帮助识别结合上皮附着处。如果制备龈下肩台，制备肩台至第一根排龈线的冠状面，距离上皮附着一半的距离。不要损伤牙龈。有各种各样的器械（Zekrya 牙龈保护器 by DMG America）可用来在牙体预备的时候退缩牙龈并保护排龈线。
5. 放置第二根排龈线：选择一根可以填满牙龈沟的排龈线。可以观察到排龈线完全包绕牙体。第二根排龈线往往需要浸渍止血材料： 如果是通透性好的牙冠（二硅酸锂）选择氯化铝止血材料；如果是不透明的冠（金属冠/烤瓷冠）则选择和硫酸铁。注意： 尽管硫酸铁有效，但是硫酸铁可以使基牙染色，并可以使通透性好的牙冠透色。
6. 轻柔的移除第二根排龈线, 第一根排龈线放置原处：轻柔的干燥牙面，不要用力吹干。评估出血情况，水分控制情况和可见完整肩台边缘线。确定肩台边缘线是十分有必要的。
7. 制取印模：注射-吹-注射技术。仔细在龈沟内注射轻体材料（轻或中等粘度）。轻轻用气枪吹轻体材料，以降低材料表面张力。（如果材料完全被吹离预备牙面，则说明牙面太湿了。吹干并继续注射。如果发生出血，轻轻吹干并继续注射）。如果材料粘在牙面上，再次注射轻体材料。放置具有重体材料的托盘。
8. 制作就位临时修复体，然后移除第一根排龈线：带入临时牙后移除第一根排龈线，为了粘接材料能够去除干净。
备选方案：同时放置第一根和第二根排龈线，然后进行牙体预备。牙体预备结束后，移除第二根，然后取模型。
临床提示
●托盘不可碰到牙齿，这样可以导致印模变形。
● 如果印模材料与全牙弓托盘粘接性不好，可以导致严重的脱模现象。大部分硅橡胶托盘粘接剂需要处理托盘时间是10分钟，并且需要90秒的与硅橡胶聚合时间。所以，如果有可能，可以在托盘上打3mm孔或者更大的孔，来提高固位力。
●对于磨牙症患者或侧向移动明显的患者，可以使用全牙弓托盘来制取1～2个单位的印模，而不要使用双牙弓托盘。因为如果模型上没有尖牙引导的话，则不能判断患者尖牙引导侧向运动情况。
●使用双牙弓托盘可以引导病人获得正确的咬合关系。轻敲患者的颏部来验证下颌位于最大咬合接触位。使用托盘另一侧来确定正确的颌位关系。
●一些硅胶手套由于硫污染会影响硅橡胶的固化。
●如果还有出血存在，考虑与1∶50000肾上腺素使用局部麻醉（检查病史），少量注射在出血部位附近。
●清洗搅拌头，以确保混合均匀，避免不充分的混合。
● 考虑使用电动手机来修整肩台边缘。
●轻柔放置排龈线。过大的压入力量会导致附着丧失，增加出血机会，增加牙龈退缩的可能。轻柔的将排龈线卷入到龈沟中。
●轻柔的将轻或中等粘度的轻体材料吹至牙体周围。太轻柔了会导致产生气泡，太重了会导致材料与牙体分离。
●前牙区牙龈比后牙区更加菲薄。需要使用更小的排龈线，轻柔的力量，还有较细小的排龈器械（后牙区1/2大小的Hollenback 或者相似的器械）。
●当印模有问题时，为了避免重新制作修复体，或者要得到一个精确度很高的修复体，需要重新制取印模。
●如果隔湿不良、出血或有间隙存在时，可以使用小毛刷将印模材料刷至牙体边缘区域。
● 制取全牙弓印模时（使用LockFree VPS by Parkell, OraSeal Putty by Ultradent），需要去除倒凹（桥体、牙周病患牙、种植牙和伞状移位牙齿等）。
●培养牙科助理进行正确的软硬组织管理，并可以正确的放置排龈线（法律允许的话）。
制取完美印模
A. 软硬组织管理
使用0.12%葡萄糖酸盐洗必泰溶液（葡萄糖酸盐或其他）6周，使牙龈组织达到粉红健康程度（包括术前2周，临时修复体2周，及永久牙戴后2周）。牙体预备处理软组织要轻柔，制作匹配临时牙并使患者养成良好口腔卫生习惯。特别对于多颗牙情况，葡萄糖酸盐洗必泰溶液是十分必要的。
B. 排龈技术
1. 双排线技术：前面提到过。
2. 单排线技术：当排龈线被取出时，不可预知是否出血。
3. 无排线技术：龈下肩台无法使用。
4. 激光/电刀：小心使用可以被接受。但是，牙周组织的灼烧会产生不可预知的组织反应。
5. 缩龈膏：能够放大其他程序效果, 但是单独使用效果不可预期。
C. 托盘选择
1. 双牙弓托盘：可以很好的制取1～2个单位牙齿的印模。节省时间，不需要制取咬合记录和对颌牙模型。
2. 定制托盘：适合3个或3个以上牙位。制取印模稳定准确。使用较少印模材料。托盘具有足够多的终止区在非扩展区域。
3. 传统托盘：如果使用方法正确可以使用。也是最常用的。托盘适应性不是特别好。与定制托盘相比较需要更多的印模材料。
D. 双牙弓托盘技术的要求
1. 可以接受的咬合关系。
2. 印模包括尖牙区，托盘不接触牙体组织。
3. 无边缘托盘减少形变。
4. 使用薄且不吸水的颌间薄片材料。
5. 通过较细的远端连接体，可以在咬合时取模。
6. 可以是刚性的，也可以是可弯曲的。
E. 目前的印模材料是口腔领域中最好的材料之一
1. 加聚型硅橡胶（vinyl polysiloxane）：（例如：Affinis by Coltene, Aquasil Ultra by Dentsply, Correct by Pentron, Examix or Exafast NDS by GC America, Imprint 3 or 4 by 3M ESPE, Take 1 Advanced by Kerr以及其他）
● 大部分流行品牌都是相类似的
● 远期稳定性
● 完美的准确性和良好的弹性
● 无不良气味
● 容易去除，并可消毒
● 对胶乳（硫）污染敏感
2. 聚醚橡胶：（例如：Impregum and Permadyne by 3M ESPE; and Polyjel by Dentsply Caulk）
● 完美的精度和近乎完美的表面细节再现
● 最亲水性弹性体
● 固化扳机点：瞬间固化，不是像硅橡胶一样，从开始固化到最后
● 短期稳定性（2周），从中等弹性变化到较差弹性
● 对胶乳（硫）污染不敏感，但消毒可引起形变
当使用加聚型硅橡胶或聚醚橡胶材料时
·1～2个牙位有倒凹：加聚型硅橡胶
·1～2个牙位没有倒凹： 两者都可
· 多单位牙位有倒凹，有不平行基牙：加聚型硅橡胶
·多单位牙位无倒凹： 两者都可
·可消毒：加聚型硅橡胶
·隔湿不易控制： 聚醚橡胶
贴士： 快速硅橡胶材料
最新的硅橡胶材料的发展趋势是提高速度和亲水性的（Aquasil Ultra Super Fast by Dentsply, Exafast NDS by GC America, First Quarter VPS by Danville, Imprint 4 by 3M ESPE）。Super Quick Imprint 4的口内操作时间是75秒。对于这些快速聚合的硅橡胶材料，口腔温度可以加快聚合时间。助手可以先将重体材料放入托盘中，然后医生将轻体材料注射到龈沟内。将托盘立即放入口内，并且在温度加速材料聚合之前压入轻体注射部位。见2014年7月CR报告。
最佳印模产品
●无边框后牙三角托盘，Premier：可弯曲的柔性双牙弓托盘，适用于较坚硬的印模材料。
●Quad-Tray Xtreme, Clinicians Choice：刚性双牙弓托盘可以使用较软的或者较硬的印模材料。
●Triad 2000 Light Cure System, Dentsply：快速简易的个性化托盘系统。系统实例是TruTray。
●Pentamix 3, 3M ESPE：印模材料自动混合和分配系统。体积较小，可放置于诊区中央区。易于使用，均匀混合，限制浪费，减少感染。需要先使用重体（monophase）。
●RoekoComprecap, Coltene：棉质的压力帽放置在基牙位置，并叮嘱患者紧咬。可以控制隔湿和出血，有利于牙龈退缩。可以用在第二根排龈线上方或者缩龈膏上方。不要涂布到所有牙齿。
●Zekrya Gingival Protector, DMG America：金属手柄和可拆换新月形金属尖。用来退缩和保护牙龈。尤其适用于前牙区。
●Roeko Stay-Put Retraction Cord, Coltene：用铜丝编织成的排龈线，使其保持在牙齿周围。无浸渍或浸渍的氯化铝。第二根排龈线的理想产品。
●ViscoStat, Ultradent：有效的止血剂。20%硫酸铁直接应用于龈沟组织或浸在第二根排龈线。潜在的染色问题限制使用，只能用于不透明的冠（烤瓷冠或合金冠）。
●ViscoStat Clear, Ultradent：用25%氯化铝止血。虽然不一样有效，它是适用于硫酸铁类似的方式。它可以用半透明的冠（二硅酸锂）。
●Directed Flow Impression Tray, 3M ESPE：创新性的全牙弓托盘，不需要托盘粘接剂。
●Kwik, Cosmedent：快速聚合的硅橡胶托盘粘接剂，可以1分钟聚合完毕，而大多数产品需要10分钟。
趋势调查（n=1132）
提示：并非所有的调研结果都被统计，有些问题是多选。
● 调查显示68%的牙医在制作1～2个单位牙冠或嵌体时使用双牙弓印模托盘。
提示：大部分受访者同意双牙弓托盘是制作1～2个单位牙冠的常用方法。
● 60%的牙医使用成品托盘进行多个单位的固定修复，而21%的牙医使用个性化全牙弓托盘。
提示：尽管大部分受访者都倾向于使用传统托盘，但是个性化定制托盘的宣教告诉我们使用个性化定制托盘可以更节省成本并且提高精准度。
● 52%的牙医不使用缩龈膏，而17%的牙医使用它们只为止血。
提示： 有效的止血剂，缩龈膏可以增强但是不能替代双排线技术。
● 77%的牙医使用加聚型硅橡胶。13%使用聚醚橡胶。4% 两者都使用。
● 41%的牙医不对固定修复印模进行消毒处理。
提示： 这是一个挑战。加聚型硅橡胶可以使用戊二醛或者乙醇进行消毒，而聚醚橡胶就不行。至少应该冷水冲洗模型几秒钟。
● 印模材料的选择： 22%Aquasil, 16%Impregum, 9%Imprint 4, 7% Imprint 3, 5% VPS （generic） by distributor, 41%其他。参考2014年7月的CR报告“Impression Materials: Need More Speed?”
● 78%的牙医不经常使用数字扫描印模；10%经常使用。
提示：数字化印模的优点包括准确性，节省印模材料费，降低传统印模感染性，但仍然需要完善的软硬组织管理。如果数字化印模可以降低费用和操作简易化，可以成为未来印模技术的选择。
常见印模错误
不完美的印模通常会由于多种原因造成，正如本文开头CR临床观察中指出的那样。下面列出一些印模的常见错误。
提示：要知道所使用的印模材料的操作时间和聚合时间。不要超过工作时间（这个时间是指在材料聚合前，口内操作材料的时间）。聚合时间是指在口内材料完全聚合固化的时间。如果发生什么问题，最好也要保证托盘在口内不动，直到超过聚合时间。我们跟踪的时间主要是材料在口内聚合固化的时间。
常见问题解答
1. 排龈线在龈沟里放多久?
第一根排龈线放置在龈沟中，直到临时冠粘接。它可以去除过多的粘接材料。第二根排龈线放置后，很快就可取出。
2. 缩龈膏或止血贴都是什么成分？
（例如：Expasyl by Kerr, Retraction Capsule by 3M ESPE, Traxodent by Premier） 这些材料不能替代排龈线。尽管它们在正确使用前提下能产生可以接受的结果，但是它们含有的三氯化铝成分更适合止血而不是使牙龈退缩。使这些材料完全浸润龈沟是十分困难的，而这容易导致印模的不完整。最好还是使用压力帽（Comprecap）。新的无排龈线印模系统（Aquasil Cordless byDentsply, Magic FoamCord by Coltene） 面临着类似的挑战。
3. 放置排龈线的位置可以用激光处理牙龈吗?
可以的，这是一个选择。但是结果具有不可预测性，因为我们没有什么方法可以控制组织反应。其结果就是可能会发生牙龈退缩，特别是前牙位置。
4. 如果在取多个牙位印模时候，其中一个牙齿边缘线不清楚，该如何处理?
不需要重新制取全牙弓印模。只需要再取一个双牙弓印模，该印模包含边缘线不清楚的这颗牙，交给技工室，他们会复制出缺失的边缘线。
5. 印模可以等多久灌注模型或者翻制印模?
加聚型硅橡胶可以在任何时间灌注模型。总体上来说，聚醚橡胶具有2周的准确性和稳定性的保持期。
6. 制取双牙弓印模时，必须放置在患者中线位置吗?
不。印模要在最大咬合接触位，并且确保制取前所有的所有的咬合干扰已经得到纠正。后退位已经检查并纠正。
7. 只包含1～3个牙位用量的小剂量材料注射器怎么样?
优点是一次性、方便操作、降低感染发生。以前的注射器会有很多材料浪费在腔管里。
8. 数字化印模的未来如何?
虽然传统印模精确度很高，但是制取过程很繁琐，价格很贵，患者感受也不舒
服。数字化印模准确度也很高，制取过程也很方便。数字化印模未来主导市场是可以预期的。目前数字化印模设备的价格需要降低。正确的软组织处理对数字化印模同样重要。如果你肉眼都不能看到边缘，扫描仪肯定也不能扫描到边缘。未来的系统将可以在有血液和唾液存在的条件下，完成龈下肩台的扫描，这将是一个突破。许多技工室已经提供与患者间的这种数字化印模的互动。
贴士： 出血的管理
当第二根排龈线取出后，有时候会发生出血。可以考虑在龈沟内注射缩龈膏，然后带上压力帽，叮嘱患者紧咬牙，将缩龈膏更充分的压到龈沟并止血。取出印模帽，取模型。
CR结论：
制取一个好的印模是技术的挑战而不是材料的挑战。完美的印模可以制作出完美的修复体，而想取得完美印模必须要有可以接受的牙体预备，所有的肩台边缘线都清晰可见。如果可能的话，采用龈上肩台。双线排龈技术对于软组织管理和使牙龈退缩具有重要作用，是制取完美模型的金标准。无排线技术也可以接受，但是距离理想效果还有一定差距。对于一个或两个修复单位，双牙弓托盘可以满足需求。对于3个或以上修复单位，个性化托盘更合适。加聚型硅橡胶和聚醚橡胶材料都很完美。教育你的团队，材料和技术对于制取完美模型都是必须的，而完美的模型可以使提高口腔医疗质量变得更加容易。
来源：CR中国
