学习目的
¤¤通过本病例的学习,读者应了解次氯酸钠事故的临床症状和体征,并掌握治疗策略及预防措施。
病史简介
¤¤患者,男,74岁。1天前,于牙科医生处进行右上颌尖牙(13)根管治疗,治疗期间因突然剧烈疼痛而中止治疗,窝洞暂封;自治疗后,右上颌尖牙区持续性钝痛、咬合痛,能定位;目前,13附近急性疼痛伴黏膜溃疡,转至牙髓专科医生处诊治。
¤¤否认全身系统性疾病。
临床检查
¤¤口外检查可见右颊中度肿胀,右侧鼻唇沟消失。口内检查可见牙列中有部分修复体。13腭侧可见窝洞暂封,唇侧近颈部黏膜可见一处溃疡,10mm×15mm(图 5.2.1a),其他软组织正常。13对EPT和温度测试无反应,叩痛,根尖X线片(图 5.2.1b)显示根尖周透射影。
¤¤疑为次氯酸钠事故时,应仔细研读X线片,检查是否有牙根穿孔及冲洗剂进入根尖周组织的其他通道。在本病例中,X线片未见明显牙根穿孔迹象。
图 5.2.1(a)次氯酸钠意外进入根尖周组织24小时之内,引起溃疡。(b)13术前X线片。
诊断和治疗计划
诊断是什么?
¤¤13慢性根尖周炎伴牙髓坏死及(根管预备中)次氯酸钠事故。
治疗计划是什么?
¤¤在最初的疼痛控制、消除顾虑及追踪观察(表 5.2.3)后,可供患者选择的治疗方案如下:
● 根管再治疗后永久性修复。
● 拔除。
● 不处置。
图 5.2.3 1个月后,溃疡变小。
治 疗
¤¤1周后复诊,症状明显改善,患者选择13根管治疗。局麻下放置橡皮障,扩大髓腔入口,去净冠髓,并建立进入根管的直线通路,以利于根管根尖1/3的冲洗。建议使用DOM检查穿孔。
证实并定位穿孔的其他方法有哪些?
¤¤推荐一种有效的诊断方法,即使用自锁式镊子夹取纸尖,插入根管内,取出后检查纸尖侧方血迹,穿孔位置应与纸尖上的血迹位置相一致。另外,电子根尖定位仪也可协助确定穿孔的大概位置。此外,锥形束CT(cone beam CT,CBCT)扫描可用来确定穿孔的位置和大小。
¤¤使用根尖定位仪确定根管的工作长度,拍摄X线片(图 5.2.2a)加以验证。采用化学-机械方法进行完善的根管预备后,使用牙胶和根管封闭剂,采用热垂直加压技术进行根管充填(图5.2.2b,c)。1个月后复诊,患者无症状,溃疡变小,仅黏膜表面遗留瘢痕(图 5.2.3)。
图 5.2.2(a)13确定工作长度的X线片。(b)13根管充填中X线片。(c)13根管充填后X线片。
¤¤冲洗在根管治疗中至关重要。冲洗可去除根管碎屑和感染物质,并具有杀菌及组织溶解等特性。研究显示,次氯酸钠具有较强的杀菌及组织溶解作用,是一种有效的根管冲洗剂。次氯酸钠杀菌的作用机制是破坏细菌的细胞壁,改变其物理、化学及生物性状;另外,游离氯离子可氧化重要的细菌酶,进而破坏细菌的新陈代谢。
¤¤次氯酸钠的组织溶解作用具有浓度依赖性。根管治疗时,推荐次氯酸钠的使用浓度为0.5%~5.25%,但高浓度(5.25%)应慎用。已证实高浓度次氯酸钠具有显著的细胞毒性,对活组织的损伤性更大。研究显示,1%、2.5%、5.25%次氯酸钠在抗菌性上并无显著差异。
什么是次氯酸钠事故?
¤¤次氯酸钠事故是指在根管治疗时,次氯酸钠意外进入根尖周组织。最可能的发生途径是通过根尖孔进入根尖周组织,也可通过穿孔或牙根吸收处进入。临床上,次氯酸钠事故并不常见,但因其可引起剧痛并损伤软硬组织,甚至对神经系统造成损害,因此应予以重视。
次氯酸钠事故的临床表现?
¤¤大多数患者在根管冲洗时突发剧痛,随后患牙周围组织快速肿胀。这是次氯酸钠事故典型的临床症状和体征。
¤¤在某些次氯酸钠事故中,疼痛常被描述为烧灼感,并随着受累范围扩大而持续存在;面部结构(如鼻唇沟)因唇颊肿胀而消失;口内外软组织均可出现瘀斑;此外,局部神经功能可在即刻或几天内受到影响,例如下牙槽神经受累可导致该神经分布区域的感觉异常或全部消失(表 5.2.1)。
表5.2.1次氯酸钠事故的即刻症状和体征
次氯酸钠事故的发生位置对患者症状有何影响?
¤¤患者症状的发生部位及性质,受次氯酸钠事故的发生位置及与周围解剖结构(如筋膜平面、肌肉附着和神经束)关系等影响。
¤¤溢出的冲洗剂通过根尖孔或牙根穿孔处进入根尖周组织。当有明显的根尖周骨缺损伴颊舌侧密质骨穿孔时,更易发生次氯酸钠事故。次氯酸钠事故最常发生于根尖与颊侧密质骨接近的上牙。
¤¤上颌前磨牙和磨牙的根尖接近上颌窦底,因此溢出的次氯酸钠可进入上颌窦腔,引起组织损伤和炎症,症状与急性上颌窦炎相似;也可引起更为严重的症状,如颊部和下眼睑的肿胀和瘀斑、眶下神经损伤,患者偶尔感觉到从上颌窦流入喉部的次氯酸钠味道。
¤¤下颌磨牙的根尖多位于下颌骨中央,溢出的次氯酸钠多进入患牙舌侧的组织内。一般来说,冲洗剂的流向受根尖位置、根尖周骨丧失程度及颊舌侧密质骨穿孔等影响;此外,筋膜平面和肌肉附着也影响冲洗剂的扩散。临床上,下颌第二、三磨牙的根尖常位于下颌舌骨肌附着水平的下方,冲洗剂可流入颌下间隙;而下颌第一磨牙的根尖常位于下颌舌骨肌附着水平的上方,冲洗剂可流入舌下间隙。
次氯酸钠事故持续多长时间?
¤¤次氯酸钠事故的后遗症分为即刻、短期和长期(表5.2.1和表5.2.2)。幸运的是,绝大多数患者的症状可很快消失。近期研究表明,约2/3患者的症状和体征在1周内恢复,剩余1/3患者几乎都在1个月内恢复,仅2%患者的症状或体征持续1个月以上,但均在1年内恢复。
表5.2.2次氯酸钠事故短期及长期的症状和体征
次氯酸钠事故如何处理?
¤¤次氯酸钠事故发生突然,症状剧烈,患者感到非常痛苦。因此,应消除患者的恐惧心理,帮助其恢复信心,这可能是次氯酸钠事故最重要的处理措施(表5.2.3)。临床上,应及时发现次氯酸钠事故的发生位置,查明受累的组织结构,这将有助于临床医生做出正确诊断并告知患者。例如,若累及上颌窦,应告知患者患侧上颌可出现肿胀、瘀斑、上颌窦炎伴鼻出血、眶下区肿胀、眼睛(部分或完全)闭合及眶下神经损伤等症状和体征。
¤¤应告知患者,在最初48~72小时内肿胀和疼痛可加重;当血液进入组织间隙时,可出现瘀斑。应立即采用局麻和镇痛药缓解疼痛,推荐非甾体类抗炎药。
表 5.2.3 次氯酸钠事故的处理
¤¤使用无菌生理盐水或局麻药,温和冲洗根管,冲洗量应充足,以稀释根管和周围组织中的次氯酸钠。
¤¤冷敷可即刻缓解疼痛。在最初24小时内冷敷,15~20分钟/小时,以减少炎症发生。24小时后改用热敷及温水漱口,以促进局部血液循环。
¤¤应全程监测,直至患者完全恢复,尤其是在神经或肌肉功能丧失时更应重视。最初,应每日追踪观察,掌握患者的恢复情况,并与患者讨论关心的问题;随着症状缓解,监测可减至1次/周或1次/月;最后,完成根管治疗。若监测期间出现神经损伤症状,应在临床记录中认真绘制患者的神经分布图,并转至口腔颌面外科。
¤¤对于次氯酸钠事故后常规使用抗生素,目前尚缺乏证据支持。但理论上,确实存在细菌被推出根尖孔的风险。因此,临床上若有继发性感染风险,应服用广谱抗生素(如阿莫西林)1周。曾提倡使用皮质类固醇处理次氯酸钠事故,但尚存争议。鉴于没有明确的用药方案,皮质类固醇应个性化给药。
次氯酸钠事故的危险因素有哪些?
¤¤次氯酸钠事故的危险因素有很多(表 5.2.4)。
¤¤根尖敞开易发生次氯酸钠事故;对于牙根发育不全、根尖吸收及根管过度预备的患牙,应谨慎进行根管治疗;此外,医源性或病理性的牙根穿孔,均较易发生次氯酸钠事故。因此,术前应仔细研读X线片,并配合使用根尖定位仪(可用于医源性或病理性牙根穿孔的检测)。若疑有牙根穿孔,建议换用更为安全的冲洗剂,例如葡萄糖酸洗必泰。需要强调的是,在根管预备中,应准确确定根管工作长度,不应过度扩大根尖狭窄。
表 5.2.4 次氯酸钠事故的危险因素
¤¤冲洗时应避免使用过大力量。建议使用食指而非拇指,施力于注射器活塞上,间断加力,同时边冲洗边往复移动注射器,以保证冲洗针头不被卡在根管内。
¤¤冲洗针头的直径应与根管相匹配。根管冲洗最常使用27号针头,也可使用更细的针头。冲洗针头应侧方开口,以减少次氯酸钠溢出根尖孔的风险。此外,冲洗针头应预弯或使用橡皮止动片进行预先标记,使其比工作长度短2mm。
¤¤已有文献报道,次氯酸钠事故最常发生于上颌牙,其中前磨牙和磨牙最为常见。这些牙齿的根尖接近颊侧密质骨,是造成次氯酸钠事故高发的重要原因。
¤¤根尖周透射影也是易发生次氯酸钠事故的重要因素。根尖周骨丧失及密质骨缺失,使次氯酸钠能够畅通无阻地进入软组织中。
¤¤如前所述,次氯酸钠的组织溶解性随着浓度增加而提高。这种特性作用于根管是有利的,但当次氯酸钠进入牙齿周围组织时却是不利的。随着次氯酸钠浓度增加,组织损伤和坏死范围随之扩大。因此,临床应用次氯酸钠,应兼顾组织溶解性与使用安全性。
次氯酸钠事故会影响治疗预后吗?
¤¤目前,尚无证据显示次氯酸钠事故会影响根管治疗的预后。临床医生应帮助患者消除顾虑,恢复信心;并告知患者,术后并发症很少出现,通常根管治疗预后良好。
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