在临床上我们有时能看到伴有比较大的根尖周病变的牙齿。如果根尖周病变比较大，而且边界边界圆钝时我们容易想到囊肿，但是只有通过组织学检查才能鉴别病变到底是肉芽肿、脓肿还是囊肿。仅通过放射线影像是比较困难的。
20世纪50年代，根管治疗学大师Grossman表示，囊肿通过常规的根管治疗是无法治愈的，一定要通过根尖切除术切除囊肿的上皮层才能治愈。
但是其后，研究者们也报告，就算不进行根尖切除术，仅使用常规的根管治疗也可以取得80-90%的高成功率。1980年Simon拔除35颗伴有根尖周病变的牙齿后对其根尖病变进行了组织学分析，结果显示慢性根尖周炎为54.3%、急性牙尖脓肿5.7%、肉芽肿为22.9%、bay cyst 8.6%、真性囊肿为 8.6%。
通过综合上述结果，我们可以看到真性囊肿因与根管是隔离的，所以不能通过常规根管治疗得到解决，但是其余的91.4%的根尖病变是可以通过常规的根管治疗得到治愈的。
因此现代的理论是：不管根尖周病变是肉芽肿还是囊肿，是大是小，都应先进行常规的根管治疗，而且幸运的是大部分都可以仅通过这种常规的根管治疗得到治愈。但是有时的确存在仅通过根管治疗不能治愈的情况。
这种情况下，不要马上实施根尖切除术，应该先进行根管再治疗。因为看起来简单的根管系统实际上是非常复杂的，所以根管内可能仍然存在刺激源或是副根管。
如果根管再治疗失败或是根管治疗无论如何都不能做到牙根尖部时（比如：牙根穿孔、水平牙根断裂、根管钙化、根管内器械分离，金属桩 等)，我们可以尝试根尖外科手术。
根管治疗的原则及治疗方法不会因为比较大的根尖周病变而出现改变。最重要的就是通过诊断找出病灶的原因所在。特别是前牙，根管来源的病灶通常可以通过完善的根管治疗就足以治愈。
使用氢氧化钙也不失为一个好方法。这种情况下，氢氧化钙通过中和炎症组织酸性来治愈病灶。
遇到大的根尖周病变就拔牙或是做根尖切除术，这不是一个好办法。
是否做根尖切除术与病灶的大小无关。根管治疗失败，通过手术，根管可以获得根尖封闭的情况下才可以进行根管切除术。即便病灶比较大，也应该先进行根管充填并观察一段时间，只有在取得根管治疗失败的客观证据才可以进行手术。
成功的根管治疗在后，病变部位大部分是由正常的骨组织充填，但是手术后，病灶很可能是由瘢痕组织充填，而非骨组织。我们认为不应人为地剥夺病灶自然愈合的机会。
根管治疗中不管病灶大小，治疗方法和治愈现象是一样的。因此，没必要说病灶大就要改变什么。
<临床病例>
23岁女性患者，下颌右前牙的唇侧有严重肿胀和疼痛。相应部位有过外伤史，但记不起是什么时候了。放射线照片显示以右下颌中切牙为中心，有波及右下侧切牙及左下中切牙的大范围的根尖周病变，临床检查时，无龋坏，只发现右下中切牙略有变色，牙髓活力检查(电子牙髓检查及冷检查)发现，右下中切牙无反应，而邻近齿表现为正常。判断大范围的根尖周病变的原因是受过外伤的右下中切牙的牙髓坏死，受周边环境影响，发展为急性根尖周脓肿。
(图 1) 初诊的放射线照片
(图 2) 根管长度测定
事先告知患者因相应牙齿根尖周病变太大，通过常规的根管治疗可能无法治愈，此时可能需要进行根尖切断术，而且邻近牙齿也可能需要进行根管治疗。
就诊当日进行了开髓，测量根管长度及根管成形。开髓时释放出严重的恶臭，而且可以看到大量脓液通过根管流出来。当日于唇侧肿胀部位的最下端进行了半月形切口，使脓液从切口处流出，通过根管和切口，使用大量地生理盐水清洗根尖病灶部位。当天根管成形后，为防止食物塞入根管内，并便于脓液或气体的排出，使用棉球封住根管口。
2天后让患者复诊，查看根管状态，发现根管内依然有脓液流出，用注射器和针管将根管内的脓液吸出来，使用生理盐水清洗根管后，再用棉球将根管封好。3天后复诊时，根管状态大有好转，用NaOCl溶液清洗根管后，为防止根管污染，开髓口使用氧化锌密封。第10天，切口部位基本痊愈，肿胀也完全消失。此后每隔1~2周复诊一次，使用NaOCl溶液清洗根管，根管内填充水溶性氢氧化钙糊剂。从开始治疗算起，约2个月后，不再有症状，进行根管充填。
(图 3) 根管充填
根管充填1个月后复诊检查过之后，一年后再次复诊。如(图5)，可见大范围破坏根尖周病变大部分基本治愈。
(图 4) 根管充填1个月后
(图 5) 根管充填约1年后
信息来源：口腔医学网
