牙体硬组织缺损性疾病是我国的常见病、多发病，对大范围牙体缺损的治疗修复是体现公民保健素质和考验口腔科发展的有效标准。我国目前对残冠残根的治疗修复情况参差不齐，以简单桩冠到CAD—CAM瓷桩冠全瓷冠都在应用，本人对残根残冠的治疗修复也经历了由简单到复杂，由单一到组合的过程，下面谈谈本人在这方面的一些体会。
一、残冠残根修复的适应证
判断初诊患者残冠残根是否保存，能否保存是一个十分复杂的过程，既含患者本人对口腔健康的认识与重视程度；又有其经济状况；更有医师的治疗修复水平。在患者同意的情况下残冠残根的保存要依据以下条件而定：牙周及骨支持条件；冠桩的长度；冠桩的形态；桩的表面结构；粘固介质；冠与根面的关系；冠桩的抗折力及根管治疗的质量等[1]。在系统、细致的口腔检查后需拍X线牙片，观牙根长度、根管数目；观根尖有无病变，牙周健康状况，已做过治疗的根充是否完善；邻牙对牙合牙情况，牙合间间距是否过大过小；是否需要修复前的处理；确定有无保留治疗的价值。
二、残冠残根保存修复的设计和方法
（一）修复设计
1、对于活髓牙。如前后牙发育不良外伤牙折等非龋性牙体部分缺损，未损及牙髓的，经保护牙髓后可直接修复，如充填治疗、嵌体修复、金属全冠修复、金属烤瓷冠修复、全瓷冠修复，粘接材料一定要选择对牙髓无刺激性的如玻璃离子，羧酸锌水门汀。
2、对于非龋性及龋坏所致残冠残根如牙冠折、Ⅲ—Ⅵ°龋已暴露或坏死者，一定要在完善的根管治疗后，再行修复。
①牙列中个别牙残冠残根，只要牙周组织健康，牙周膜面积够足，可直接修复或用做桩核冠修复，如牙周膜面积过小，牙周组织健康状况欠佳，设计同邻牙捆绑成联冠修复。
②牙列有缺损，缺失牙邻牙或缺隙过大而中间有可以利用的残冠残根时，可将残冠残根彻底治疗后，利用冠内固位体、冠外固位体，根内固位体[2]，做成固定桥或复合固定桥。
③牙列大范围缺损，口内有残冠残根且牙根条件较好，或后牙游离缺失但有可利用牙根时要尽量保存。第一，可经过完善的根管治疗和根面充填后覆盖义齿修复；第二，可作为根内固位体行磁性附着体修复，从而保障将来活动义齿的固位稳定和一定程度防止修复体后牙下沉。
（二）修复方法
1、充填治疗
活髓的残冠充填在前牙断端用预成自攻自断螺纹桩形成增强固位的支架，再以玻璃离子垫底保护牙髓，最后光固化树脂修复，后牙可在牙冠缺损的轴角处自攻自断螺纹桩增强固位后用超微纳米填料的复合树脂材料永久充填。
2、嵌体修复
后牙残冠残留牙体组织能基本保持抗力形时，可用金嵌体修复，前牙残冠为了保证美观可用复合树脂嵌体，烧结的瓷嵌体及CAD—CAM瓷嵌体。
3、金属全冠修复
主要用于美观要求不高，咬合又特别紧的后牙，后牙牙体硬组织长期缺损，对牙合牙伸长从而咬合紧，距离过短。首先要做完善的根管治疗，必要时做成桩核冠。
4、金属烤瓷冠修复
目前是残冠残根的主要修复形式，适用于老中青各年龄段人群的所有前后牙，因为它有既坚固耐用而又美观的特性。但需向病人讲清它的弊端，如龈染、牙龈炎、崩瓷、金属过敏、食物嵌塞等，要求严格设计，规范各项技术操作，提高印模、模型、义齿加工、粘固与调牙合的质量。
5、全瓷冠修复
全瓷修复体近年来有很大发展，不再是大城市高发达地区的专利，一些基层口腔医疗机构也可通过外加工的形式来完成，从而满足基层群众的需要，全瓷冠修复体的冠边缘适合性最佳，色质最佳，无龈染，不干扰磁共振成像等优点，但适应症选择要严格，牙体过薄、过小、咬合力偏大者不宜选择全瓷冠修复。用CAD—CAM全瓷冠修复更加方便快捷。
三、桩核的类型与应用
（一）金属桩
1、预成金属桩
不同形态有柱状、锥柱状、有前牙用，有后牙用，有疏螺纹，有密螺纹。不同材质，有金合金，钛合金，镍铬合金等。不同粗细、长短，可按所要修复根管的形态来选择，无论那种预成桩均配有定型钻和植入板手。使用预成根管钉方便快捷而有效。在口腔内科充填口腔桩核冠修复均可大量应用。
2、铸造金属桩
具有与根管壁密合，强度高，根外段核的形态可根据需要塑型等优点，但因为金属的弹性模量大，易造成根折。人造冠的边缘应在健康牙体组织上，并形成至少1.5mm的肩台高度以利于牙体组织抗折，铸造桩制作较复杂，精确度要求高，且病人就诊次数也多是其缺点。
（二）非金属桩
由于金属桩暴露的问题越来越多，非金属桩的开发应用已逐步开展推广。如碳纤维桩、纤维增强树脂桩、玻璃纤维桩、复合树脂桩、瓷桩等，每种非金属桩因其物理特性在应用中的优势也各有千秋。
四、典型病例
王××，女，50岁，口腔检查见15、17、25、26、46、47、35、36缺失，13、14、16、24、44、45为残冠残根，且经X线检查后诊断牙周组织健康，牙根长度达到要求，27、43、37为Ⅱ°深龋，18、48牙体牙周条件较好，病人主诉缺牙修复，经和病人沟通设计：上下左右各区域固定桥或复合固定桥。对残冠残根机械法去除腐败牙本质，用根管扩大针根管锉逐号使用扩大根管，去除根管内壁腐败物，反复冲洗根管后放置CP绵捻并封口，同时对Ⅱ°深龋牙去腐质，氧化锌水门订垫底后，磷酸锌水门汀暂时充填，一周后对残冠残根根管治疗，并经X线牙片检查根充完全后暂封根管口。
13、44设计铸造桩核，14、16、24、45均以预成桩加光固化树脂核冠修复，再联合其它牙做成固定桥和复杂固定桥。
五、讨论
1、保留残冠残根，一方面维持牙列的完整性，或者减小缺隙及避免游离牙缺失。如为牙列远中的残冠残根，修复后既可避免游离基托下沉，减轻近中基牙所受扭力，间接保存牙周组织和邻牙健康。另一方面保留残冠残根，可以延缓牙槽嵴的吸收，保留牙周膜本体感受器，使患者可以区别物体及受力的大小。此外，修复的残冠残根还可以增加义齿因位稳定，提高咀嚼效率[3]。
2、残冠残根保存修复后，为义齿制作修复奠定了基础，增加了义齿的修复率和修复效果。满足了因故不能拔牙或不愿拔牙的一部分患者诉求，尤对老年人缺牙修复有利。
3、对核桩类型的选择应用方面
（1）对上中切牙，上下尖牙单根管双尖牙以铸造根管桩为优，其具有根管壁密合，强度高，根外段核的形状可根据需要塑型等优点。
（2）对后牙多根管牙残冠残根修复，作者认为以预成根管钉加光固化树脂核冠为优，主要是操作简单，制作时间短，简化多根管因根分叉过大而难以制作核冠的患牙，效果好且经济，临床能广泛应用。
（3）对前牙美观要求高，对金属过敏和对有不干扰磁成像要求者，可选用非金属桩，如：可塑玻璃纤维桩，复合树脂桩，瓷桩等。
（4）桩核应力问题，首先是制作桩核时彻底去除腐质和弱尖的基础上要尽可能的多保存牙体硬组织。最好能制备出唇舌侧肩台，修复使用后不使咀嚼力集中在牙槽山脊 顶附近及铸造桩核尾端相对应的唇舌侧牙本质上。根管预备不能过多而造成管壁过薄，选择预成根管钉直径不能过大，一般不超过根径三分之一，避免根折的发生。单独应用根管钉时保证桩的长度≥临床冠的长度；根尖不少于4mm的根尖封闭。另外，桩核数目长度与固位成正比，要尽可能的分散应用根管桩以均匀分布牙合力。
4、其它
如牙折已部分致龈下或残根牙龈有增生情况时可选择冠延长术。后牙残冠残根髓室底穿时可做冠半切术或分根术，对个别游离于残冠残根外的过小弯曲牙根可拔除。对个别错位牙如个别上前牙严重反牙合；可截冠后利用铸造桩核将牙冠借出唇侧再做修复，必要时切除唇侧部分牙龈可起到更好修复效果。
病例展示：
患者检查照：
修复中
完成后
来源：口腔精英
