作者：孙凤
作者单位：北京大学口腔医学院·口腔医院门诊部，北京 100034
[摘要] 超薄贴面是在微创修复理念基础上发展而来的一种新的技术疗法，通过不预备或微预备牙体的方式完成贴面修复，达到改变基牙不理想形态与颜色的目的。因为超薄贴面最薄可以达到0.2 mm，其修复后的颜色效果是基牙颜色与贴面本身颜色和粘接材料颜色的叠加，所以影响颜色效果的变量较多，设计时需进行全面考虑；特别是用超薄贴面修复变色牙，其颜色效果是修复的难点。笔者总结了临床工作中的经验，为超薄贴面修复时如何选择适宜的颜色提供参考。
[关键词] 超薄贴面； 颜色； 透明度
贴面是一种在不磨牙或少磨牙的情况下，应用粘接技术将树脂、瓷等材料覆盖在牙齿缺损、颜色不理想或变色牙以及畸形牙表面的一种修复方法，它能恢复牙齿形态或改善颜色。超薄贴面是微创修复开展后出现的一种贴面修复方法[1]，它以改变基牙形态与颜色为主要目的，以微创为主，通过不预备或微预备的方式完成贴面修复。目前超薄贴面主要有覆盖整个唇面或邻面贴面两种形式，也有学者[2]尝试使用过超薄前牙舌贴面与超薄后牙牙合贴面。
1 超薄贴面的材料
超薄贴面的材料主要有全瓷、树脂、混合瓷。因为超薄贴面的厚度较薄，因此推荐使用强度高的修复材料。在这几类材料中，全瓷材料应用最普遍，主要是玻璃陶瓷制作的贴面，其中以锂加强型玻璃陶瓷的强度最高，应用较广。
2 超薄贴面的制作方法
目前超薄贴面的制作方法主要有以下3种：热压铸造、堆塑和切削。这3种制作方法中，目前可以直接完成边缘或整体厚度为0.2 mm的修复体的方法只有热压铸造与堆塑，切削方法因为存在振动，因此无法保证超薄贴面能被完整切削，只能在切削后通过再打磨来完成。目前通过打印技术制作瓷贴面的方法尚未成熟。
3 超薄贴面的密合度
一些临床研究与长期经验证实，修复体的密合度与修复体的长期成功率有非常重要的关系[3]，由此可以推测，超薄贴面修复对修复体的密合度要求更高，原因有以下几个方面。1）超薄贴面强度的要求。①因为贴面薄，试戴时若不密合会产生翘动，导致修复体折断。②粘接效果对贴面的强度影响较大，而粘接效果与修复体密合度的关系非常密切，所以超薄贴面需要非常好的边缘密合度与整体密合度来保证超薄贴面修复的强度。2）超薄贴面就位的判断。因为超薄贴面通过不预备或微预备牙体进行修复，所以修复体是否就位的判断不仅以边缘位置为标准，也以修复体是否密合稳定为参考，如果不密合则无法准确判断修复体的就位情况。3）超薄贴面颜色的要求。超薄贴面很薄，会透出基牙颜色，也会透出粘接水门汀的颜色，如果超薄贴面不密合，会对最终修复体的颜色产生影响。①会使透出的基牙颜色不均，影响最终修复效果；②会因粘接材料的薄厚不同而产生颜色变化；③会出现边缘微渗漏引起颜色变化[4]。因为上述原因，笔者认为，超薄贴面对密合度要求很高。
4 超薄贴面的颜色
超薄贴面的修复颜色效果是基牙颜色与贴面本身颜色和粘接材料颜色的叠加，较经典的全冠修复颜色更难掌控。总体来说，超薄贴面的颜色受以下三大类因素的影响。1）患者因素：①基牙的颜色，包括颜色分布、颜色分层（釉质的厚度）；②基牙的透明度，包括透明度的分布部位与厚度；③基牙缺损部位的大小；④患者年龄；⑤患者的美学愿望。2）超薄贴面本身因素：①贴面的材料；②贴面材料的颜色；③贴面材料的透明度；④贴面的厚度；⑤贴面表面的形态与纹理；⑥贴面的制作方法；⑦贴面制作技术因素如密合度。3）粘接技术因素：①粘接水门汀材料的透明度；②粘接水门汀材料的颜色；③粘接水门汀的厚度。
超薄贴面在颜色上变量较多，设计时要全面考虑。按操作流程，先取研究模型，按目标色制作2个试戴颜色的贴面：不同材料相同厚度，或同种材料不同厚度，在临床上用不同试色剂试戴，确定初步的修复颜色；同时制作超薄贴面的美学蜡型，临床制成mock-up。mock-up在超薄贴面中的作用如下：1）在口内观察牙齿美学指标，包括唇齿关系和形态大小等；2）检查正中咬合与前伸和侧方引导情况；3）参考试色贴面厚度在mock-up上用定深法进行牙体预备，或者选择不预备。超薄贴面粘接时尽可能提前进行粘接操作训练，找到超薄贴面在基牙上最密合即最稳定的位置，确定超薄贴面切缘与基牙密合后，按粘接流程完成粘接。目前为止，颜色的选择是超薄贴面修复的临床难点，笔者总结了在临床工作中超薄贴面设计颜色的经验，为了讲解方便，将改变颜色的基牙颜色分为暖色和冷色两种色系进行分类探讨，以供同行参考。1）暖色系：基牙颜色偏黄，或轻度氟斑牙，或正畸后表面脱矿；2）冷色系：①轻度变色，轻度四环素牙及无髓变色牙；②重度变色：重度四环素牙，重度氟斑牙。
4.1 不改变基牙颜色，只改变形态
只改变形态的修复体厚度会因基牙缺损大小的不同而不同。以基牙邻面缺损或有间隙进行贴面恢复邻面间隙为例，如果修复体厚度小于1 mm，贴面宜应用透明材料完成，用透明粘接水门汀粘接，则修复效果逼真；如果修复体厚度为1~2 mm，可应用半透明材料制作贴面，用透明水门汀粘接，效果理想；如果修复体厚度约大于2 mm（即修复缺损或间隙很大），应用半透明材料制作贴面基底，表面加饰瓷即分层烤瓷方法完成贴面，用透明水门汀粘接，效果理想。如果加长切缘作为前牙非正中的前伸或侧方引导牙齿，建议按基牙的透明度选择，用透明或半透明的锂加强型玻璃陶瓷材料整体完成，以保证贴面强度，用外染色法进行表面染色可达到满意的颜色效果。具体操作时，也可以参考基牙本身的透明度进行选择。
4.2 基牙颜色为暖色系，修复目的是改变基牙颜色
这种情况宜使用半透明材料制作超薄贴面，颜色选择比目标色白一个色号的材料，临床上用透明色与漂白色水门汀试色，也可以按不同比例将二者混和试色，决定粘接水门汀的颜色。
4.3 基牙颜色为冷色系，修复目的是改变基牙颜色
冷色系分为轻度变色与重度变色两种，这两类患者采用超薄贴面修复效果均不甚理想。若需要达到理想的颜色修复效果，只有预备修复体的空间达到1.5 mm以上，才能遮挡基牙颜色，表达出天然牙齿颜色的分层与透明感。如果选用微创的方法，用超薄贴面只有改善牙齿颜色的效果，通常选用低透明度材料，用漂白或遮色水门汀粘接，修复后牙齿表面会失去天然牙齿的透明感，达不到理想的逼真颜色效果。笔者总结使用超薄贴面5年的临床经验，建议该类患者进行微预备，预备方法为颈-中-切不均匀预备法：即在牙齿唇面，按天然牙釉质的厚度（牙颈部1/3处0.3~0.4 mm，牙中部1/3处0.7~0.8 mm，切缘1/3处1.1~ 1.3 mm），从基牙颈部到切缘进行不均匀预备，尽量保证预备后牙齿的表面为釉质。采用此预备法的原因在于：1）此类患者的牙齿颜色主要是由牙本质颜色来源，预备后暴露牙本质会使得基牙颜色更深；2）目前的研究[5]显示：釉质的粘接效果稳定，贴面和其他以粘接为主的修复体，都要求基牙粘接面有一定量的釉质存在，以确保修复整体强度。对此类患者，笔者建议按规范的超薄贴面制作流程进行制作，取研究模型，制作美学蜡型，并制作2个试色贴面，用低通透陶瓷制作，分为两组，薄组为0.2 mm，厚组为0.4 mm。用漂白色试色剂试戴，选取较理想的试色贴面厚度，然后用不均匀微预备的方法，在mock-up上进行牙体预备，按预备量不同也分为2组。薄组：牙颈部约0.2 mm，牙中部约0.4 mm，切缘约0.7 mm；厚组：牙颈部约0.3 mm，牙中部约0.6 mm，切缘约0.9 mm。用定深法预备牙体，以厚组为例，减去超薄贴面mock-up本身厚度约0.2 mm，实际预备量为：牙颈部约0.1 mm，牙中部约0.4 mm，切缘约0.7 mm。如果牙齿唇面没有磨耗，预备后可保证牙齿表面为釉质。依据笔者的经验，对于冷色系的基牙，轻度变色多用薄组预备量，重度变色则多用厚组预备量。修复体设计：低透明玻璃陶瓷基底+烤瓷饰面，基底层厚度按临床选定的试色贴面的厚度确定，饰面瓷为0~0.5 mm，即修复体表面切1/2用烤瓷方法完成饰面，并辅以外染色，以表达牙齿表面的透明与半透明效果；用漂白水门汀粘接，可以改善修复体的颜色效果与透明效果。因为遮色水门汀完全没有透明度，因此建议在超薄贴面修复中谨慎使用。
5 典型病例
笔者以一个暖色系典型病例介绍超薄贴面修复的流程，以供临床参考。
患者为女性，26岁。主诉：上下前牙牙齿的颜色不理想。检查：前伸牙合与侧方牙合异常，双侧颞下颌关节未见异常，开口度开口型无异常，关节区及开闭口肌肉触诊（－）。根据患者的主诉和检查结果，设计上下牙合5—5超薄贴面修复，改变前牙颜色，加长切缘同时恢复前导与侧导。
5.1 美学分析
采集患者的正侧面像，对面部与牙齿进行美学分析，其过程见图1~4。1）分析确定上颌前牙切缘位置（图1）：按美学唇齿关系进行分析，患者微笑时上颌前牙切缘连线形成的弧线（图1中白色弧线）与下唇上缘的弧线（图1中黄色弧线）平行，两条弧线之间的距离约为上颌中切牙切缘到上唇下缘距离的1/3~1/4，该患者的上颌双侧中切牙切缘稍短，可以加长。2）分析大笑时双侧颊间隙（即颊廊）大小与暴露牙齿数量的关系（图2）：患者大笑时的图像见图2，该患者双侧颊间隙稍小，应该设计上颌前磨牙颊侧预备后修复，以免不预备贴面修复后双侧颊间隙更小，修复后患者暴露牙齿数量约到第二前磨牙。3）分析牙齿排列与大小的比例（图3）：该患者基本符合牙齿大小与排列角度的黄金分割比例，可以不为此项指标预备基牙。4）分析面型（图4）：参考鼻尖点与颏前点连线（E线）分析双颌是否为凸面型，该患者双唇位于该连线的后部，面型为非凸面型，可以不预备做超薄贴面，可以不为此项指标预备基牙。
5.2 咬合关系分析
患者的咬合情况见图5：该患者为正中牙合（图5A）；前伸牙合异常，前后牙均有接触（图5B）；左侧侧方牙合异常，左尖牙无接触（图5C）；右侧侧方牙合异常，右尖牙无接触（图5D）。从咬合分析结果来看，该患者需加长上前牙切缘，实现前导与侧导（尖牙引导或组牙引导）。
5.3 比色与选色
确定患者现有牙齿颜色为3M2，根据患者的愿望选出患者希望的颜色为0M2（图6）。提前漂白患者活髓牙齿的颜色，由原3M2变为3M1（图7）。漂白7 d后，做两个上中切牙试色贴面（图8），选择中等通透材料（颜色0M1），右上中切牙贴面厚度约0.2 mm，左上中切牙贴面厚度约0.3 mm，观察贴面形态，并用透明与漂白等不同的试色剂试色，选出较为理想的贴面厚度。该患者选择中等通透的0M1材料，贴面厚度约0.2 mm，使用漂白粘接水门汀粘接，基本可以达到患者要求的目标颜色效果。
5.4 制作蜡型、mock-up和贴面
排龈制取模型，面弓转移，取患者前伸与侧方髁导斜度，转移到半可调牙合架上（图9），在牙合架上制作蜡型，实现前牙切缘加长，以可以达到前导与侧导为限制加长切缘长度。用蜡型制成mock-up（图10），戴在口腔中，检查前伸与侧方运动，要求达到前导与侧导；然后分析美学指标，根据试戴贴面的薄厚与个性化要求在mock-up上进行微预备。该患者对mock-up的形态美学满意，选择上颌牙齿不预备，下颌3—3切缘预备约0.5 mm以改变下颌前牙切缘的颜色。取下mock-up，排龈制取工作模型，上到已经调整好前伸与侧方髁导斜度的牙合架上。制作完成的20个贴面见图11，贴面最薄0.2 mm，颈部边缘可以调磨到0.1 mm。
5.5 临床试戴与试色
试戴所有贴面（图12），检查密合度与就位情况，确认贴面在牙龈下的距离小于0.5 mm。再次用试戴剂试戴完成的贴面（图13），最后确定粘接水门汀的颜色，该患者最后确定用漂白色水门汀粘接贴面。
5.6 临床粘接
粘接前用医用乙醇溶液消毒贴面与牙齿，口内用抛光膏清洁牙齿表面（图14）。上开口器或橡皮障，排龈后用37%磷酸酸蚀釉质30 s（图15），大量水汽冲洗30 s，确保没有牙龈出血后逐个粘接贴面，或两个一组进行粘接。粘接顺序可以先从两个上颌中切牙开始，然后是一侧侧切牙与尖牙，粘接时要确保每个贴面都稳定就位。粘接后清除所有溢出的多余的粘接材料（图16），牙龈下多余的粘接材料用刮治器或抛光车针去除，确保没有粘接材料残留。
6 超薄贴面修复的注意事项
超薄贴面修复效果已得到同行认可[6]。因为超薄贴面以微创为主，其修复方法及效果已逐步被认可，尤其以恢复形态效果最佳[7]。超薄贴面因其很薄只能在一定限度内改变基牙的颜色，如果临床上需要用超薄贴面改变基牙的颜色，笔者推荐做两个试色贴面（如本文的典型病例），把试色贴面的试色照片与目标色比色照片发给技术员参考。
多个甚至单个贴面可能与咬合有关，特别是如本文典型病例的临床患者，需恢复前牙引导，此时加长切缘要注意咬合状况，并采用强度大的锂加强玻璃陶瓷来加长切缘或恢复邻面间隙，依据加长的陶瓷长度选择陶瓷的透明度。厚度在1 mm以内且不改变基牙颜色时可选择通透陶瓷，否则宜选择中等通透陶瓷，可以达到颜色与基牙的自然过渡。
超薄贴面是一种新的技术疗法，笔者在5年的临床应用中发现，不预备牙体的特性使其深受患者欢迎，但增加了临床操作难度，在修复形态和颜色效果上以及修复体进入龈沟等都存在新的问题。因为修复体很薄，所以很难做出牙体表面的纹理，更难以遮挡重度变色的基牙颜色。虽然笔者推荐了试色贴面和颈-中-切不均匀预备法等新的临床修复手段，修复体切1/2的饰面烤瓷并辅以外染色等新的技工手段来提高超薄贴面的颜色效果与透明度，但仍然不能达到很理想的效果。重度变色牙如何用微创的超薄贴面做好颜色效果还需要进一步的研究，笔者在本文中表达的只是临床经验，仅供参考。
