作者：高巍，栾庆先，北京大学口腔医学院?口腔医院牙周科大动脉炎是一种罕见的慢性血管炎，患病率为每年（1.2~2.6）/100万，患者多为年轻女性，病损主要累及主动脉及其分支，其病因尚不明确，感染、自身免疫及遗传缺陷等都是可能的危险因素。
美国风湿病学会对大动脉炎的诊断有明确规范，大动脉炎的治疗主要包括药物（如类固醇类）和手术（如血管成形术）等。由于大动脉炎可能不断进展并造成重要器官缺血，因此需长期监测患者的红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）及C反应蛋白（C-eactive protein，CRP）水平来了解疾病的活动性。
研究表明，牙周炎通过牙周致病菌和炎症因子与多种全身系统疾病（如糖尿病、冠心病和动脉粥样硬化等）存在着相关关系，但目前还未见大动脉炎与牙周炎关系的相关报道，本研究将对1例伴大动脉炎的牙周炎患者进行报道。
1病例资料
1.1大动脉炎
患者为女性，23岁，2012年5月因“常感头晕”就诊于北京协和医院。临床检查：血压170/110mmHg（1mmHg=0.133kPa），听诊有腹主动脉杂音，胸片检查未见确切异常。
血常规检查：CRP45.49mg/L，ESR45mm/h，均异常增高。动脉超声检查示升主动脉、头臂干、腹主动脉中段（图1）及左侧肾动脉等大动脉的血管壁明显增厚。
图1患者腹主动脉的血管超声图（箭头示增厚的血管壁）
根据患者的发病年龄、听诊及动脉超声检查确诊为大动脉炎。服用药物包括：醋酸泼尼松龙片（初始40mg/d，逐步递减为7.5mg/d后维持）、复方环磷酰胺片（隔日1次，每次100mg）、碳酸钙D3片、阿司匹林肠溶片以及苯磺硝苯地平片（5mg/d）。9个月后（2013年2月）患者血压已控制在正常水平。初期大剂量激素的应用使患者ESR和CRP水平锐减到正常水平，之后出现明显反弹（图2）。
图2患者红细胞沉降率、C反应蛋白及醋酸泼尼松龙服用剂量的变化图
1.2牙周疾病
2013年1月，患者因前牙区牙龈肿胀伴刷牙出血就诊于北京协和医院口腔科，行下前牙区牙龈组织活检，切片示上皮下炎症性的纤维组织增生，血涂片检查未见确切异常，行洗牙治疗后自觉牙龈肿胀缓解不明显，1个月后就诊于北京大学口腔医院牙周科，口内检查发现全口牙龈乳头普遍红肿增生，质地韧，上、下前牙区尤为明显（图3A）。牙周探诊深度（probing depth，PD）普遍4~7mm，中等量菌斑，探及大量龈下牙石，探诊出血74.0%。全口根尖片显示普遍的牙槽骨轻度吸收（图4）。
、
否认相关家族史及烟酒嗜好。15岁有正畸治疗史。我院病理科镜检北京协和医院病理切片显示，下前牙牙龈组织切片符合药物性牙龈肥大的病理表现（图5）。根据患者的临床表现、口腔检查以及钙通道阻滞剂类高血压药物的服用史（苯磺硝苯地平），诊断为慢性牙周炎及药物性牙龈肥大。
图5患者牙龈组织病理切片（5A：HE×4；5B：HE×40）
牙周治疗计划包括牙周基础治疗及必要时手术切除肥大的牙龈组织。患者每周1次，共5次完成基础治疗。在内科医生的建议下，每次牙周治疗前停服阿司匹林并预防性服用抗生素。
基础治疗后6周复查时患者的牙龈色、形、质与口腔卫生情况都有了极大改善（图3B），牙周检查表显示治疗前后患者每颗牙的平均PD变化（图6），探诊出血也由74.0%下降到33.3%。
图6牙周治疗6周后平均牙周探诊深度（每颗牙6个位点牙周袋深度的平均值）较治疗前明显下降
2讨论
在一项包含了36个大动脉炎患者的调查研究中发现，30%的患者同时患有慢性咽炎、颈部结核感染以及Crohn病等其他部位炎症。尽管发现可能具有偶然性，但是大动脉炎患者中较高的其他部位炎症的伴发率提示，两种炎症可能在免疫或遗传方面有共同的病理或生理背景。
另一方面，研究表明牙周炎与许多全身系统疾病（如糖尿病、冠心病和动脉粥样硬化等）存在着相关关系，但目前还没有关于牙周疾病与大动脉炎相关关系的报道。以下，我们将从炎症因子、细菌以及药物3个方面，对两者可能的潜在相关性进行分析。
2.1牙周疾病对大动脉炎的可能影响
2.1.1牙周感染与大动脉炎研究表明，牙周感染可以通过牙周致病菌与炎症因子的播散，增加动脉粥样硬化的发病风险，更直接的证据显示，在动脉粥样硬化斑块内发现牙周致病菌的存在[7]。大动脉炎与动脉粥样硬化有着相似的局部血管病理改变，因此，牙周感染中的致病菌和炎症因子，可能以类似的方式对大动脉炎患者的血管产生损害。
2.1.2牙周治疗与大动脉炎
图1显示，随着激素的用量降低到维持剂量（7.5mg/d），患者的CRP和ESR水平出现反弹，在2013年的4月22日达到峰值（ESR：77.00mm/h，CRP：55.00mg/L），这恰好在牙周治疗刚刚结束之后。除大动脉炎因素外，牙周炎与有创的牙周治疗可能共同促成了ESR和CRP的上升。随后，在服药量不变的情况下，患者ESR和CRP水平逐渐下降，刮治后第3个月（2013年7月20日）ESR降至23.00mm/h，CRP降至18.46mg/L，均低于牙周治疗前（2013年1月29日，ESR为31.00mm/h，CRP为21.40mg/L）。
类风湿关节炎的研究有类似的结果，对30位高疾病活动性（疾病活动性评分>3.2）的类风湿性关节炎患者进行牙周基础治疗，在服药量不变的情况下，ESR和CRP在治疗后3个月较治疗前显著下降[ESR：（20.30±10.34）mm/hvs，（39.83±20.36）mm/h；CRP：8.00（3.54~12.50）mg/Lvs，17.00（6.52~27.30）mg/L]。
2.2大动脉炎治疗药物对牙周组织的可能影响
免疫抑制剂可以通过改变口腔菌群构成来影响牙周炎的发生和发展。此病例中，醋酸泼尼松龙和复方环磷酰胺的使用可能会造成口腔菌群改变，但遗憾的是我们没能取到患者用药前的菌斑样本来证实。
高血压是大动脉炎累及肾动脉的并发症之一。硝苯地平（钙通道阻滞剂类）是高血压常用药，已证实此类药物可造成约20%使用者的牙龈增生肥大，但无明显的剂量依赖性，而牙龈炎症的存在可以加速和加重牙龈肥大的发展。
伴大动脉炎的牙周炎病例较罕见，对于此病例牙周治疗前后ESR和CRP的下降也只是偶然发现，可能与大动脉炎病情的波动以及抗生素的服用相关，因此并不能仅凭这一病例证实牙周炎与大动脉炎的必然相关性。讨论中对于两种炎症相关性的假设性分析仅为今后的研究提供了初步思路，具体还需要更大样本量的研究来证实。
来源：北京大学学报（医学版）2015年10月第47卷第5期
