[论文关键词] 拔牙;出血;急诊;原因
[论文摘要] 目的：对急诊患者拔牙后出血的原因进行分析。方法：收集86例患者的资料，分析造成出血的具体原因及采取的相应措施。结果：应用不同的止血措施后，有效率达到98.8%。结论：拔牙前准备得当可以有效降低拔牙后出血事件的发生。
拔牙后出血是临床上常见的拔牙后并发症，也是口腔颌面外科常见急诊原因[1]。给患者带来很大痛苦。自2004年以来我院急诊处理拔牙后出血86例，现报道如下：
1 临床资料
86例拔牙后出血者，男性61例，女性25例;年龄最大78岁，最小16岁。75例为后牙，下磨牙43例，上牙32例，下牙多于上牙;前牙11例，上前牙8例，下前牙3例，上牙多于下牙。一般相连两颗以上牙齿的拔除较单颗牙拔除的出血几率要高。由于笔者统计的样本量不大，未做进一步比较。
2 出血原因
造成拔牙后出血的原因分为全身性因素和局部性因素。全身性因素包括高血压、血液病、月经期及慢性肝病;局部性因素包括牙龈撕裂、牙槽窝肉芽组织、牙槽损伤、遗留牙碎片、断根未取出、局部炎症[2]。86例样本中出血原因分别为：全身因素4例，其中，2例高血压，2例月经期;82例局部因素中包括牙槽窝肉芽组织37例，牙龈撕裂32例，遗留牙碎片、断根未取出7例，牙槽损伤4例，局部炎症2例。
3 出血应急处理
分析出血原因，依次采取以下止血措施。
3.1 局部压迫止血
清理拔牙创面上的疏松凝血块，将高出拔牙窝疏松凝血块用镊子小心夹出，观察有无明显出血点，如无明显出血点，而为极少量渗血，拔牙创面没有明显牙龈撕裂和遗留牙碎片及肉芽组织，牙槽创面清洁，用浸有1∶1 000肾上腺素棉球置于创面加纱卷，咬30 min压迫止血;若牙槽窝仍有出血，用明胶海绵碘伏加1∶1 000肾上腺素湿润后置于牙槽窝处加纱卷咬加压10 min左右，能达止血目的。
3.2 搔刮牙槽窝
对根尖周病，牙周病拔牙后出血者，拔牙窝内有炎症肉芽组织，首先在常规局麻下刮除牙槽窝内炎症肉芽组织，有碎牙片，碎骨片者，均一并清除。如有遗留残根也一并拔除。搔刮牙槽窝后，牙槽窝内用碘伏棉球消毒，再次搔刮牙槽窝，直至牙槽窝内有鲜血充溢，用手指压迫恢复牙槽形态，牙槽窝处加纱卷咬加压30 min左右。令患者留院观察直至不再出血。
3.3 填塞加压止血
清理拔牙创上的疏松凝血块后，牙槽窝有搏动性出血或中等量渗血，局部压迫止血则无效，采用碘仿油纱条填塞加压止血。具体方法为常规消毒局部麻醉搔刮牙槽窝内壁，根尖部有肉芽组织、碎骨片、牙片、残根、断根时应一并清除，牙槽窝渗血较多的应用双氧水、生理盐水反复冲洗，再用碘仿油沙条加压添塞牙槽窝内，加压咬合。双氧水具有杀菌止血作用，碘仿油沙条具有抗炎杀菌除臭作用。两者联合即可达到止血目的。碘仿油纱条1周后取出。但拔牙创内填入碘仿纱条后将延迟创口愈合，故应尽可能采用其他止血方法，此法在不得已时才使用。
3.4 牙龈撕裂缝合
由于牙龈撕裂创口较大而引起的出血，须将撕裂牙龈对位缝合。可将两侧牙龈作水平褥式缝合，因多数出血，不是来自骨性牙槽窝，而是来自周围的软组织，应将两侧黏骨膜瓣拉紧，减少血运而止血。
3.5 牙槽突折裂复位
由牙槽突折裂引起的出血应在局麻下使移位的牙槽突复位。如伴随拔牙创伤牙龈撕裂，在恢复牙槽突后，将撕裂牙龈缝合，再行局部压迫止血。
3.6 全身用药
经以上处理后仍出血不止或有活动性出血，可考虑全身性因素。对于由全身疾病引起的出血，其拔牙创面内及周围软组织广泛性出血、血凝块不完整或没有形成血凝块，应请内科医生会诊，共同处理。由全身疾病引起的出血，除一般处置，还需联合内科全身用药治疗。
4 结果
86例病例中，应用局部压迫止血有效32例：这些病例中，牙龈撕裂18例，牙槽窝肉芽组织9例，遗留牙碎片断根未取出2例，局部炎症1例，全身因素2例;采用搔刮牙槽窝有效37例：其中，牙槽窝肉芽组织25例，牙龈撕裂8例，遗留牙碎片断根未取出4例;添塞加压止血有效10例：其中，牙龈撕裂3例，牙槽窝肉芽组织3例，遗留牙碎片断根未取出1例，牙槽损伤1例，局部炎症1例，全身因素1例;牙龈缝合术有效4例：其中，牙龈撕裂3例，牙槽损伤1例;牙槽突折裂复位有效2例，均为牙槽损伤造成;有1例牙槽突折裂同时进行牙龈撕裂缝合术，只计入牙槽突折裂复位术有效内;请内科会诊全身用药1例，先采用添塞加压止血无效。
5 讨论
总之，拔牙出血有时是难免的，但应让患者认识到手术的风险性，以期在发生此类情况时，取得患者理解[3]。拔牙时一定要询问病史，有全身疾病的患者，要慎重，必要时应暂缓拔牙。有些患者拔牙心切，往往隐瞒病史。所以医生在询问病史时，和患者讲明利害关系非常重要。拔牙后出血的患者往往都精神紧张，心理压力很大。门急诊医生在处理这些患者时要沉着冷静，做好患者心理工作，采取及时有效的方法解决问题。
由以上病例可以总结出，拔牙后出血的原因绝大多数是由局部原因引起的。后牙多于前牙。术前应详细询问病史及行相关检查。高血压患者血压>180/100 mm Hg(24/13.33 kPa)时应暂缓拔牙，待服用降压药血压平稳后再进行。防止拔牙后出血的关键是尽可能减少拔牙创伤，术者应正确、熟练使用牙挺，术中严格遵守无菌操作原则，保护牙周组织，减少牙周创伤，术后认真处理拔牙创面，清理肉芽组织，手法加压使牙槽复位，认真交代拔牙后医嘱。尽量减少拔牙后出血的发生[4]。在处理拔牙后出血时，分析出血原因，采取相应的止血措施。医务人员本身应不断学习总结，提高业务素质，细心操作，提高责任心，尽可能减少或避免术后出血。
来源于北京北一
