病例讨论 ▎分离器械的取出
中国女子，75岁
【转诊原因】：46器械分离
【病史】：46活髓牙，行冠修复后逐渐出现冷热刺激痛及自发痛，转诊医生诊断该牙为不可逆性牙髓炎，并开始根管治疗。在疏通MB根的途中，发现#15 K 锉分离致根管无法疏通，随后转至我处
远中角度投射，红色箭头为分离器械 （2017-05-16）
【检查】：46临时冠在位良好，叩诊稍不适，牙周探诊及粘膜未见明显异常。
【辅助检查】：远中角度投射根尖片，见断械影像移向近中，故判断器械分离于近中颊根，根尖周未见明显异常 （详见CBCT┃如何使用传统根尖片）
【术前诊断】：46根管已开始治疗，根尖周正常组织，伴发器械分离 （previously initiated treated with normal apical tissues, complicated by separated instrument）
【治疗计划】：考虑46为活髓牙，尽量尝试建立旁路疏通MB根，以保留尽量多牙体组织
暴露器械断端 （2017-06-26）
器械被超声震出 （2017-06-26）
分离器械约为4mm长 （2017-06-26）
【治疗过程】：由于患者根管系统较细窄，无法建立旁路疏通MB根，因此决定取出分离的器械。首先在显微镜下暴露器械断端，然后使用超声工作尖震动断针，30分钟内断针被顺利震出，然后疏通MB到根尖。之后就常规完成剩余根管治疗步骤，转回进行后续冠修复。
试尖片 （2017-07-03）
术后片 （2017-07-03）
总结
对于术前根尖片，临床医生一定要有足够的风险评估。例如该46，片子上根管影像不清晰，提示根管内可能出现钙化导致细窄；且近中根弯曲度明显。因此，虽然该牙为活髓牙治疗，但难度仍然较高，务必在开始治疗之前一定要充分和患者解释可能出现的根管堵塞、偏移、侧穿、和器械分离等并发症，让患者了解相关的风险；
假如出现器械分离情况，一定要告知患者，取得患者的信任和理解，并充分沟通具体处理方法，切忌隐瞒或私自强行处理，避免越陷越深；而作为专科医生，在接诊此类病人前一定要问清楚转诊医生是否已告知具体情况，否则会导致自己承担过多不必要的风险；
由于46为活髓牙，分离的K锉也在根管弯曲中上段，所以断针并不会对该牙的预后产生任何影响，而即使需要取出，难度也仅为中等；
只要患者没有强烈要求，我们的目标更应该是重新获得根尖通畅，而绝非取出断针。因为这样才能最大限度地保存牙体组织。但这样的实际会提升治疗难度，而对于该病例，由于MB根过于狭窄，无法建立旁路疏通根尖，所以最后还是决定取出断针；
目前普遍建议使用术前CBCT来评估断械情况，但由于本病例患者年龄较大，无法配合CT扫描时间，故采取成角度投照技术判断器械的具体位置；
超声震荡方法的优势在于效率最高，且无需特殊的器械设备。一般用于断械长度在4.5mm以内，其所需时间一般为60min以内，否则取出的可能性会随着时间递增而迅速下降；
注意保护其余根管口，避免取出断针时掉落于其他的根管内；
使用超声工作尖的时候，一定要注意保护根管壁，避免发生侧穿或过度削弱牙根抗力；
总之，临床医生一定要避免牺牲过来牙体组织来取出断针，务必根据实际情况，作出最利于患者的方案。
来源：李亨利 循证根管
