【病例分享】重型先天性中性粒细胞缺乏症伴牙周损害
重型先天性中性粒细胞缺乏症（severe congenital neutropenia ，SCN）是一种以骨髓和外周血中缺乏成熟中性粒细胞为特征的罕见病，中性粒细胞计数一般小于0.5×109/L，发病率为1/100万～2/100万[1]。患者由于缺乏中性粒细胞，抗病能力低，易反复发生严重的细菌及真菌感染，常因严重的感染在婴幼儿期夭折。SCN患者常在出生后不久即患脐炎，可能是其首发症状；中耳炎、肺炎、上呼吸道和皮肤感染及肝脓肿最常见[2,3]。
SCN患者除具有较严重的全身症状外，口腔局部可表现为黏膜溃疡及牙周损害。牙周病损为较常见的病变，可累及乳牙列和恒牙列，典型表现为快速破坏的牙周炎，牙龈红肿出血、牙周袋形成、牙槽骨广泛吸收、牙齿松动，最终导致牙齿早失，可伴乳牙和年轻恒牙牙龈的重度退缩[4]。河北医科大学第二医院口腔内科接诊1例SCN伴严重牙周损害病例，现报道如下。
1、病例资料
患者女性，2岁6个月，汉族，因牙龈萎缩、牙齿松动就诊。
（1）既往病史：
患者1岁时因反复间断发热1个月曾于河北医科大学第二医院小儿内科就诊，检查见患者外周血白细胞为3.63×109/L，中性粒细胞绝对值为0.41×109/L；进行基因检测后确诊为先天性中性粒细胞缺乏症，同时患者诊断为肺炎、EB病毒感染、缺铁性贫血、直肠阴道瘘；经抗病毒、抗炎、重组人粒细胞集落刺激因子升粒细胞治疗及支持治疗后病情好转出院。就诊2周前患者曾因反复发热于河北医科大学第二医院小儿内科住院治疗。患者为足月顺产，系第2胎，无家族史。
（2）临床检查：
患者重度贫血貌，颈部及双侧颌下可触及散在肿大淋巴结，咽部充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大；腹部膨隆，稍胀，腹壁可见静脉曲张；肝右肋下5 cm，剑突下5 cm；脾肋下4 cm；双下肢轻度指凹性水肿；患者行稀便时阴道可见粪便流出。
口腔专科检查：口腔黏膜光滑，全口唇颊侧牙龈重度萎缩，牙根暴露，探诊易出血，牙齿表面可见龋坏及色素沉着，口腔卫生可。远中切角缺损，Ⅱ度松动，唇侧牙龈萎缩至根中1/3伴肿胀；Ⅱ度松动，唇侧牙龈萎缩至根中1/3伴肿胀；冠完整，Ⅲ度松动，唇侧牙龈萎缩至根尖1/3，龈乳头及舌侧牙龈萎缩程度较唇侧轻（图1）。
图1 重型先天性中性粒细胞缺乏症患者口内照片
辅助检查：基因检测患者基因组ELANE基因有1个杂合突变（c.640G>A ），父母及其兄均未检测到此突变，此突变为自发突变；血常规：红细胞3.13 × 1012/L，白细胞4.22 × 109/L，中性粒细胞绝对值0.48 × 109/L，血小板330×109/L，血红蛋白83 g/L，C反应蛋白>200 mg/L，超敏C反应蛋白>5.0 mg/L。口腔X线片示牙槽骨呈广泛性吸收达根中及牙尖1/3，远中切角缺损，牙冠可见低密度影像（图2）。
图2 重型先天性中性粒细胞缺乏症患者前牙X线片示牙槽骨广泛性吸收
A：上颌前牙；B：下颌前牙
根据患者临床表现、血液学检查、基因检测结果及患者无特殊药物、自身免疫性疾病以及恶性肿瘤性疾病等引起的继发中性粒细胞缺乏，故本病例诊断为SCN。针对患者牙周病损，使用毛刷清洁牙齿后给予1％过氧化氢溶液冲洗、擦拭牙龈，去除口腔异味。因患者年幼，自身无法保证良好的口腔卫生，故对其父母进行口腔护理宣教，指导患者父母手指缠绕清洁、柔软纱布或用指套牙刷轻轻擦拭患者牙齿，去除牙菌斑，保持口腔卫生。另外，与小儿内科医师沟通，建议支持治疗且全身应用抗生素，以减轻全身感染及牙周炎症，待找到合适的供体进行骨髓移植。
3个月后随访显示，虽给予常规的口腔护理，但效果欠佳，已缺失。
2、讨论
SCN由瑞典儿科医师Kostmann于1956年首次报道，故又称Kostmann综合征，是与多种基因突变相关的遗传异质性疾病，与本病有关的致病基因为ELANE、AK2、HAX1、GFI1、G6PC3、WAS及CSF3R[4,5]。其中ELANE为SCN的主要致病基因，该基因位于19p13.3，单个等位基因突变足以致病，其遗传规律为常染色体显性遗传。ELANE基因突变还可导致患者骨质疏松、骨骼异常；常表现为患者身高较同龄人矮小、骨质疏松、囟门闭合不全等。本例患者发病早、病史长，以反复感染为主要特点，多次血常规检查白细胞总数均在正常范围，而中性粒细胞绝对数均<0.5×109 c.640g="">A ）[6]，本例患者诊断明确。
重组人粒细胞集落刺激因子应用之前，约50％的SCN患者在出生后第1年死于严重脓毒症。1987年使用重组人粒细胞集落刺激因子治疗SCN以来，患者的预后已有很大改善，接受此种治疗的患者大部分能安全度过婴儿期。但此种治疗尚不能根治SCN，长期接受治疗的患者仍存在逐年增高的感染死亡率。所以造血干细胞移植仍是目前惟一有望彻底治愈SCN的方法[7]。本例患者已使用重组人粒细胞集落刺激因子升粒细胞治疗及支持治疗，但仍存在反复感染，目前正在寻找供体等待骨髓移植。
SCN的典型口腔表现为快速进展的牙周炎，牙槽骨呈广泛性吸收，牙齿松动、早失。患者自身长期的口腔维护及定期专业护理指导可有效防治牙周感染。控制菌斑是预防和治疗牙周病的必要措施，本例患者存在严重的牙周损害，因年幼需要父母对其进行口腔卫生护理[8]。本例患者3个月后随访显示口腔护理效果欠佳，可能与缺乏中性粒细胞导致抵抗力低下有关。
来源：口腔空间
