伴开牙合的反牙合常是临床较难矫治的错牙合畸形之一，其形成多与上下颌骨三维方向上的不调有关。临床上常根据该类畸形的严重程度选择不同的治疗方法。严重的骨性不调，需要通过手术纠正，对拒绝手术的中重度患者，临床上只能通过矫治错牙合牙齿来掩饰颌骨畸形。我们利用上颌种植体支抗Ⅲ类牵引矫治骨性Ⅲ类反牙合伴开牙合病例1例，获得了较好的临床疗效。现报告如下。

1，临床资料

患者女，16岁，因前牙无法咬合于2013-07-12就诊于山东大学口腔医院正畸科。患者无医学病史及正畸治疗史，有吐舌习惯，其父亲及祖父有此类错牙合表现。临床及辅助检查如下。正面观：面部不对称，颏部右偏约2 mm，面部三等分不协调，面下1/3略长，开唇。侧面观：凹面型，高角，颏唇沟浅，鼻唇角锐。口内检查：恒牙列，磨牙、尖牙完全近中关系，前牙及前磨牙反牙合、Ⅱ度开牙合；上牙弓狭窄，上下牙列轻度拥挤，上牙弓中线正，下牙弓中线右偏约1 mm，Spee曲线平坦；舌系带短。颞下颌关节区检查：双侧颞下颌关节处无压痛及弹响，张口度、张口形正常；双侧髁突大小形态基本对称，双侧下颌升支长度基本一致。

锥形束CT（CBCT）合成的全口曲面断层片显示18、28牙胚存在，38近中阻生，48萌出位置正。矫治前头颅侧位片及头影测量分析显示，患者为骨性Ⅲ类、高角面型，上切牙唇倾，下切牙直立。见图1和表1。诊断：安氏Ⅲ类错牙合，骨性Ⅲ类；高角；凹面型；开牙合；反牙合；牙列拥挤。

矫治设计：

（1）提供4种矫治方案：拔除15、25，正畸-正颌联合矫治；拔除38、48，上颌种植体支抗固定矫治器矫治（18、28择期拔除）；拔除34、44，上颌种植体支抗固定矫治器矫治；拔除15、25和34、44，上颌种植体支抗固定矫治器矫治。

（2）口腔卫生宣教、牙周洁治。

（3）长期或终生戴用保持器保持。

矫治目标：

（1）尽量维持上前牙的位置，纠正下唇外翻，改善高角面型。

（2）建立正常的覆牙合覆盖关系，建立中性的磨牙、尖牙关系，改善Ⅲ类骨面型。

（3）纠正上牙弓狭窄及下牙弓中线偏斜。

（4）保持。

矫治过程：

患者经权衡选择拔除38、48上颌种植体支抗固定矫治器矫治（18、28择期拔除）的矫治方案。

（1）纠正患者的吐舌习惯，告知其行舌系带手术，并对患者进行牙周洁治和口腔卫生指导。

（2）拔除38、48后粘接托槽，镍钛丝排齐整平牙列，解除拥挤。在矫治1 ~ 10个月期间， 使用36、46玻璃离子牙合垫压低磨牙以减小开牙合程度，待开牙合将解除时磨除牙合垫。

（3）在矫治1 ~ 4个月期间，嘱患者夜间挂带弹性皮筋行上颌种植体支抗Ⅲ类牵引，待上下牙弓换为0.4572 mm × 0.6350 mm的不锈钢方丝后全天行上颌种植体支抗Ⅲ类牵引纠正开牙合及反牙合。后牙加负转矩，扩弓辅弓扩大上颌牙弓，期间配合斜向牵引纠正中线关系。

（4）戴用压膜保持器保持。矫治效果：经过32个月的矫治，反牙合解除，咬合接触建立；磨牙、尖牙形成中性关系，建立正常的覆牙合覆盖；唇突度减小，软组织侧貌改善。见图2 ~ 3。后期稳定性尚待进一步随访观察。

2，讨论

骨性Ⅲ类错牙合畸形临床上可表现为上颌后缩、下颌前突或两者兼有［1］。高角骨性Ⅲ类患者还常伴开牙合或有开牙合趋势［2］。研究认为，骨性开牙合畸形的形态学特征与生长过程中下颌骨的后下旋转及磨牙区牙槽骨的垂直向过度生长有关［3］。对于基本没有生长发育潜能的高角骨性Ⅲ类患者，可通过正畸牙齿移动来掩饰其错牙合畸形，方法包括拔牙或不拔牙的传统矫治技术以及多曲方丝弓（MEAW）技术配合Ⅲ类牵引和垂直牵引等技术［4］。

对于该病例，我们选择在上颌牙槽骨植入微种植体作为支抗配合Ⅲ类牵引矫治反牙合伴开牙合畸形，前期需要破除其吞咽吐舌的口腔不良习惯。由矫治前后的头影测量分析结果（表1）显示，矫治后MP-SN角减小了1°，表明下颌骨发生了少量逆时针旋转；LL-E减少了0.5 mm，表明下唇凸度减小；ODI明显增大，说明覆牙合加深、开牙合趋势减弱；ANB角减小、APDI增加，说明患者的Ⅲ类倾向增加；同时，与矫治前及正常值范围（参见文献［5］）比较，矫治后的U1-SN角略有增加，L1-MP角显著减小，U1-L1角增加，说明上中切牙少量唇倾、下中切牙明显舌倾。

通过对矫治前后的头影测量片进行重叠（图4a和4c），可见下后牙远中直立，下前牙伸长，下颌发生了逆时针旋转致使下颌平面角减小，下颌牙列整体后移。笔者认为可能是以下这三方面的原因使得患者的开牙合及反牙合解除。一是Ⅲ类牵引用于下颌尖牙，可伸长下切牙同时远中直立尖牙及磨牙。二是排齐整平使用较粗的方形弓丝后，下牙弓作为一个整体在Ⅲ类牵引的作用下围绕阻力中心逆时针方向旋转［6］。三是Ⅲ类牵引向后的分力可使下颌牙列整体后退，使反牙合解除。因此，上颌微种植体支抗配合Ⅲ类牵引可能更适用于此类下后牙向近中倾斜的病例。

在对此类患者的矫治中，磨牙垂直向的控制被认为是影响矫治的重要因素之一。一旦后牙伸长，将导致开牙合的进一步恶化。同时，研究表明，在Ⅲ类面型中，上前牙唇倾度过大会严重影响患者的颜面美观。以微种植体作为Ⅲ类牵引的支抗，不会导致上颌磨牙的伸长和上前牙唇倾（图4b），患者上前牙轻微的唇倾主要是由于解除拥挤造成的。微种植体的应用能避免传统治疗技术相关的不良效应［7-10］。

在患者同意的前提下，上颌颊腭侧均植入微种植体，Ⅲ类牵引的同时压低上磨牙将会是更好的方案。此方案可以减少前牙的伸长量，更有利于患者的健康及后期的稳定性。临床上对于一些拒绝手术的较严重的骨性Ⅲ类反牙合伴开牙合的生长发育后期青少年或成年患者，可以尝试采用上颌微种植体支抗配合Ⅲ类牵引的方法进行掩饰性治疗。

来源：原创 李荣荣，刘 璐 中国实用口腔科杂志