作者：姜婷
本文发表于:中华口腔医学杂志, 2017, 52(12): 713-717
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1002?0098.2017.12.001
标准是衡量事物的准则，尤其是关于学术用语，学派、流派繁多，讨论问题时目标的一致是重要的前提条件。因此，规范词汇就成为统一认识的媒介。发表在J Prosthet Dent上的《口腔修复学词汇集》是一份具有国际影响力的词汇大总。该词汇集的第1版问世于1956年，在随后的1960、1968、1977、1987、1994、1999和2005年，每隔5~10年更新1次，直至第8版。2017年年中，时隔12年，第9版终于以电子版形式发表，篇幅上有较大扩展，内容上有大量更新。这12年间，口腔修复学取得日新月异的进展。通过研读该词汇集的改版和更新，可清晰地了解本专业的发展和变化。
规范词汇的应用，除有助于统一专业词汇的含义、准确理解学术概念外，无论对临床问题的探讨，还是对教学培训以及科学研究，都至关重要。第9版《口腔修复学词汇集》开篇即引用著名作家马克·吐温的名言“用得正确的词语与用得差不多正确的词语之间的区别，是闪电与萤火虫之间的区别”。根据《口腔修复学词汇集》编委会的说明，学派、地域、学术背景不同，概念的统一非常困难，但第9版已尽力体现多数学者的认识，终极目标是得到统一的口腔修复学词汇。笔者通过阅读和对比第7、8、9版《口腔修复学词汇集》的变更，试图捕捉并准确理解部分重要的、尤其是有争议的学术概念的变化，展现口腔修复学的重要进展。
一、 新出现的词汇
新材料的开发应用、种植修复、数字化修复是显著改变口腔修复学发展进程的伟大进步。第9版相应出现了较多新的相关词汇。
1
口腔种植修复相关词汇：
第8版开始出现大量与种植基台相关的词汇，如基台扳手（abutmentdriver）、基台替代体（abutmentanalog）、基台校准器（abutmentalignment device）、愈合帽（healing cap）等，标志着种植修复在口腔修复领域的普及。第9版首次出现微小种植体（mini implant）、小直径种植体等概念。微小种植体是与标准种植体相比使用相同生物相容性材料制作、但减小直径（<3.0mm）和缩短长度的种植体。微小种植体的应用解决了高龄患者、牙槽骨骨量不足患者种植修复的临床问题、提高了种植手术的安全性。
2
新型全瓷修复体相关词汇：
随着新材料新技术的不断涌现，口腔修复临床切实向安全、美观、持久的方向发展。从第9版开始出现一些全瓷修复体类型，尤其是压铸陶瓷（pressed ceramics）、硅酸锂陶瓷（lithium ceramics）、氧化锆陶瓷修复体（zirconia restoration）以及树脂改良的类陶瓷修复体（resin?modified ceramics）。在非金属美学修复体应用的带动下，出现了美学比例、美学设计、微笑设计（smile design）、白色美学评分（whiteesthetic score）、粉色美学评分（pink estheticscore）等美学及数字化分析相关词汇。白色美学评分是用在牙冠美学上的直观类比标度，评分参数包括牙形种类、轮廓（体积）、颜色（色调/饱和度）、表面质地、透明度/特征等；粉色美学评分是用在牙龈美学上的直观类比标度，有7个参数，包括近中龈乳头的存在与否、远中龈乳头的存在与否、颊侧组织弧度、颊黏膜水平、颊侧凸度、颜色、质地等。粉色和白色美学评分的评分范围为0（不满意）、1和2（满意）。
3
数字化处理及三维打印（3D printing）相关词汇：
第9版开始有大量与数字化处理及三维打印相关的词汇出现，标志着各种数字化扫描印模技术和数字化加工技术得到普及。计算机辅助设计与辅助制作（computer aided design and computer aided manufacture，CAD/CAM）是计算机数字控制（computernumerical control）对三维物体的减材加工技术。在口腔领域，这一技术被用于制造各类修复体，包括冠、贴面、嵌体、高嵌体、固定义齿、可摘义齿、种植义齿以及正畸装置。而三维打印技术是增材制造（additivemanufacturing）的代表，它所具有的快速、便捷、精确、经济等优势逐渐得到重视，在口腔修复各领域如仿生种植体制作、义齿支架设计、个别托盘制作、过渡修复等方面快速普及，有良好的应用前景。数字化模型的获取方式有获得光栅影像的计算机数字化格式的数字化扫描（digitalscan）、运用集群计算干涉测量仪进行物体三维数字化扫描的白光扫描（white light scanner）、通过3个角度进行测量的三维激光扫描。形成数字化印模（digitalimpression）后，再通过计算机专用软件进行设计，并进行自动化和数字化义齿制造。目前可完成各类固定义齿、种植义齿支架、可摘局部义齿支架甚至可摘全口义齿的制造。
4
对患者功能状态评价和诊断的相关词汇：
比如涉及牙齿磨耗（tooth wear）的治疗，以往比较关注如何进行修复而容易忽略其生理生化病因以及风险管理。第9版首次出现贪食症（bulimia）这一暴食后自行引吐或滥用泻药的与进食相关的失调，这是一种精神和神经性失调，可威胁生命，同时可引起严重的牙齿酸蚀和磨耗。牙齿磨耗常作为这种失调的首要表现而出现，应引起充分的重视。
5
与肌功能紊乱相关的词汇：
神经肌功能紊乱（neuromuscular dysfunction）是咀嚼肌系统出现的以疼痛和功能障碍为症状特征的功能紊乱的集合词汇，常与颞下颌关节紊乱病伴随出现或互为因果。常可见肌疲劳、肌紧张、肌痛、肌痉挛、头痛、运动范围缩小、继发性错HE。神经肌功能紊乱有5类，包括防御性的共收缩[肌夹板（musclesplinting）]、局部肌酸痛[非炎性肌痛（noninflammatorymyalgia）]、肌筋膜痛（myofascialpain）[扳机点肌痛（triggerpoint myalgia）]、肌痉挛（myospasm）（等张收缩性肌痛）和慢性中枢神经介导的肌痛[慢性肌炎（chronicmyositis）]。第9版多次出现与肌功能紊乱相关的词汇，说明各种原因造成的肌紧张、肌张力增加、肌疲劳等功能性紊乱是不可忽视的影响口腔功能和修复效果的异常状态，需要加以重视。
二、 淘汰的词汇
第9版中部分词汇未再出现或以其他方式出现。
1
固定活动桥（fixed movable bridge）：
可摘局部义齿通过预先设计的精密附着体连接到固定修复体上获得辅助固位和支持的修复方式。种植修复的应用使游离端牙列缺损可获得更好的支持和固位，因此复杂且预后不确定的固定活动桥的应用明显减少。
2
桩核一体冠（post?core crown）：
被桩核修复后再行全冠修复的方式取代。
3
长桥（spoon denture）：
长桥为多个基牙支持的多单位跨弓固定修复体，有义齿就位不易、冠边缘不密合、个别基牙病变影响整体寿命等弊病。目前，需要冠保护的余留基牙被单冠或不超过3单位的固定桥修复，而缺牙区修复被种植体支持的冠桥取代。
4
部分缺乏科学性和规范性的词汇：
对于部分缺乏科学性和规范性的词汇，第9版推荐使用新的词汇，如：①平衡侧（balancing side）改为非工作侧（nonworking?side）；②咬合记录（bite registration）改为上下颌间关系记录（maxillomandibular relationship record）；③黑三角（black triangle）改为牙间龈间隙（interdentalgingival space）；④粉色瓷（pinkporcelain）改为牙龈瓷（gingivalporcelain）；⑤覆盖义齿的英文由overlay denture或overlay prosthesis改为overdenture；⑥下吸（suck?down）改为真空热压模（vaccumthermomold）。
三、 概念变化的词汇
第9版有较多重要词汇的概念发生了变化。
1
修复体（prosthesis）：
修复体被定义为身体缺失部分的人工替代体，是促进及调节功能的治疗装置，也可以用作手术的辅助用具。传统的义齿支持形式仅有牙支持、牙和组织混合支持以及组织支持3种，曾被分类成3种：义齿、颌面赝复体、辅助品。其中，义齿分为固定（粘固、螺丝、摩擦固位）和可摘（全口、局部）两类。第9版按照固位和支持方式将修复体重新分为5类：固定全口义齿、可摘全口义齿、固定局部义齿、可摘局部义齿、颌面赝复体。固定全口和固定局部义齿分别有粘接和螺丝固位两种形式，可摘全口义齿分为组织支持、牙和种植体支持、种植体支持3种支持方式。可摘局部义齿分为牙（或种植体）和组织支持义齿、牙（或种植体）和组织支持覆盖义齿。随着近20年种植修复的普及，种植体支持成为常见方式，而且由于种植体支持的出现，可摘义齿中牙和种植体混合支持的覆盖义齿成为常态，提高了无牙颌及游离端牙列缺损修复义齿的支持能力和固位、稳定性。第9版第1次出现固定全口义齿的概念，由4~6枚种植体支持（如all?on?four种植修复）的支架式固定全口义齿修复无牙颌患者已取得良好的临床效果，是恢复疑难牙列缺损和牙列缺失患者功能的有效手段。
2
HE学理论相关的词汇：
HE学理论在口腔修复临床的应用一直是难点和热点，也是保证修复成功的理论基础。近20年也是HE学研究出现理念分歧、功能HE学相关词汇含义更新的变动时代。
首先，对重建颌位时义齿咬合的参考位——正中关系（centricrelation，CR）的解释有明确的更新。以往对正中关系的理解非常混乱，对其概念的解释曾多达7种，从髁突位于关节窝的最后最上位、最中央位、到最上最前位，解释越多越说明认识的不统一。第9版将正中关系的定义统一并简化。正中关系为独立于牙齿接触的上下颌关系，在此位髁突位于关节窝的前上位，抵于关节结节的后斜面。下颌限于做单纯的铰链旋转运动，在这个自然的生理性位置，患者可做垂直、侧方或前伸运动。它是临床有用的可重复的参考位置。过去对如何获得正中关系曾运用多种诱导方法，如推下颌法、双手诱导法等，最新的概念强调生理位置，重视患者的自然状态而避免强制性诱导手段。颌位的获得更接近肌位和患者自然的位置。
其次，旧有词汇的正中HE位（centricocclusion position）更新为最大牙尖交错位（maximumintercuspid position，MIP），多数描写咬合在正中位置的概念均变为MIP。按笔者的理解，正中HE的概念缺乏准确性，因为最大牙尖交错咬合时不一定在绝对正中的位置。MIP是最稳定的咬合位，当个体结构基本对称时，与习惯性闭口时的肌位一致，也基本在正中位置，但人体的不对称是常态，少有绝对对称的情况，因此以MIP表示最稳定的咬合位更合理。
最后，涉及一些具体概念，比如临床上咬合重建寻找正中关系时，常用到放置于前牙的临时固定装置，例如露西娅装置（Lucia jig）。此装置有成品，也可用自凝树脂自制，调节高度后放于上下颌前牙之间支撑前牙，使后牙离开后排除后牙接触的影响。第9版将这种装置的名称从前牙程序化装置变为前牙去程序化装置。增加了一个“去”，一字之差，更加明确此类装置的目的是去程序化。
3
颞下颌关节紊乱病：
关于颞下颌关节紊乱病的定义，第9版将其扩大到除关节内结构和器质性变化，还包括咀嚼肌功能异常在内的病理状态，更能涵盖众多的由于咀嚼肌功能紊乱而引起的颞下颌关节及其周围组织的症状。不少研究显示，在口腔修复临床就诊的患者中，慢性疼痛和下颌功能障碍的病因较大比例来自于中枢神经、咀嚼肌群和周围头颈肩背肌群的功能紊乱，引起口颌面及其周围邻近器官的疲劳性疼痛。对可能的咬合因素以及其他创伤、环境变化、心理压力等综合因素的重视和对肌功能紊乱的诊治有助于缩短患者的病程，提高治疗效果。
4
粘接树脂：
第9版对较多材料的定义发生了变化。比如粘接树脂（adhesiveresin）的定义体现了粘接树脂化学成分的变化。粘接树脂在第8版首次出现，定义为任何结合了有机磷酸酯类、甲基丙烯酸羟乙酯（hydroxyethylmethacrylate，HEMA），或4甲基丙烯酰氧乙基偏苯三酸酐（4 methacrylethyltrimellitic anhydride，4?META）等粘接性化合物的树脂材料。而在第9版中，粘接树酯更新为任何结合了10甲基丙烯酰氧癸基二氢磷酸盐（10?methacryloyloxydecyl dihidrogen phosphate，MDP）等的有机磷酸酯类，或4?META和相关羧基改性丙烯酸树脂类（carboxyl?modifiedacrylic resins）等粘接性化合物的树脂材料。以往，亲水性树脂成分HEMA被认为能提高粘接力，是牙本质表面处理剂的重要成分，而随着树脂老化研究的进展，常用的金属表面处理剂成分MDP在新概念里得以强调，而HEMA可能加速树脂老化，已经不再包括在必要的构成成分中。粘接树脂的主要成分依然包括有机磷酸酯类和羧基改性丙烯酸树脂类。
5
新型材料带来的修复体新类型：
许多新型材料如纤维增强复合树脂和氧化锆全瓷等的出现，使修复体类型和材料更加多样化，比如根管桩的类型在原有金属桩核的基础上增加了纤维增强复合树脂桩核和全瓷桩核（包括钇稳定氧化锆）。桩核提供人工牙冠的固位和抗力形，也被用作附着体固位系统的支架和非固位覆盖义齿的根桩帽（post?coping）。
6
嵌体和HE面部分冠：
随着粘接固定修复和微创修复概念的普及，嵌体（inlay）和HE面部分冠（onlay）的定义变得更具体。HE面部分冠是修复一个或多个牙尖及相邻HE面或整个HE面的部分覆盖（冠）修复体，依靠机械或粘接固位。目前国内外关于此类部分冠的用词和适应证以及基牙预备形态的认识不统一，有高嵌体、髓腔固位部分冠、HE贴面等称谓。第9版并未对上述事项过多解释，关于这一修复形式还需要更多长期的基础和临床研究加以完善。
7
引导组织再生（guided tissue regeneration，GTR）：
引导组织再生的含义过去仅包括牙周组织的再生，第9版明确提出GTR也包括硬组织再生，提示其临床应用范围更广。目前GTR定义为任何通过不同的组织反应试图对失去的牙周结构或牙槽突进行再生的过程。需要屏障技术，应用合成的可吸收或不可吸收材料排除干扰再生的上皮（牙周再生）或结缔组织（牙槽突再生）的长入。
8
生物学宽度（biologic width）：
第7、8版中定义为牙槽嵴顶上的结缔组织和上皮附着的复合宽度。而第9版中，定义为毗邻牙齿的牙槽嵴顶上方结缔组织和结合上皮附着（junctionalepithelial attachment）的复合宽度。生理性牙?牙龈结合包括平均0.97mm的上皮附着和1.07mm的牙槽嵴顶上方结缔组织附着，形成平均2.04mm的总宽度。
四、概念延续的词汇
对于部分经典的代表性词汇，第9版延续了前几版的概念。列举如下：
1
前牙引导（anterior guidance）的含义：
①前牙的接触面对限制下颌运动的影响；②引导针接触面和前方引导板对HE架活动的影响；③在所有非正中下颌运动中前牙阻止后牙接触的关系的构成；也称前牙保护性咬合或组功能咬合。前牙引导的咬合接触方式对固定全口修复和后牙种植修复的长期效果十分重要。在下颌前伸等非正中下颌运动时，由前牙的舌斜面引导下颌到对刃位，而后牙脱离接触，避免后牙过重的非垂直向侧方负载力，可提高基牙和修复体的长期稳定性。
2
非典型口面痛（atypical facial pain）：
以钝痛、抽动为特征的疼痛症状，而不是像三叉神经痛、舌咽神经痛或疱疹后神经痛一样的阵发痛。可发生在不同神经组的支配区，包括第5、9颅神经和第2、3颈神经。非典型口面痛的分布不依从主要感觉神经的分布通路。疼痛持续数天或几个月，似乎发生在口腔治疗或上颌窦底提升术后。但牙齿、鼻部、上颌窦、耳部和颞下颌关节的检查几乎不能发现任何异常。建议考虑精神源性病因。有学者认为这不是特殊的疾病而是部分原因不清的症状。也称为非典型性面神经痛（atypical facial neuralgia）和面部灼性神经痛（facialcausalgia）。这种症状的表现常与临床检查不符，症状的程度和位置多变。要区别于普通的颞下颌关节紊乱病或口颌面部肌功能紊乱，而更侧重于患者精神心理等方面的诊断，进行综合处置。
随着现代科技的发展，最新的技术和材料在口腔修复临床得到充分的应用。第9版《口腔修复学词汇集》充分体现了这些发展变化。由于种植技术、数字化/光学扫描、CAD设计、数控加工技术的普及以及新型材料如硅酸锂陶瓷、氧化锆陶瓷、纤维增强复合树脂、类陶瓷的应用，使口腔修复学在近十几年得到巨大发展。另外，对于粘接树脂老化的研究，从成分上改变了粘接树脂的定义。在颞下颌关节紊乱病领域和口颌面功能方面的深入研究，咀嚼肌系统功能紊乱的影响得到重视，对下颌位置的定义更能体现非教条的、重视人体适应能力的自然状态。在口腔美学修复领域，大量白色和粉色美学评价相关的分析诊断词汇的出现，使口腔美学修复更具有科学性和准确性。第9版词汇也表现出硬组织如骨和牙体组织缺损后组织工程再生的研究和临床应用前景。可以预见，随着口腔修复诊治水平的继续提高，下一版专业规范词汇集会更精彩。
利益冲突 无
（参考文献略）
【作者简介】 姜婷 主任医师、教授、博士研究生导师，从事口腔修复学和口腔生理学的临床、教学和科研工作。1983年毕业于原第四军医大学口腔医学系，获本科学位；1992年获日本东京医科齿科大学齿学博士学位。1999年起于北京大学口腔医学院·口腔医院修复科工作，2010年起任博士研究生导师。2009至2010年在美国华盛顿大学牙学院作高级访问学者。在国内外SCI期刊以及核心期刊发表专业论著60余篇，主编及翻译著作10余部，包括《全口咬合重建》、《实用粘接修复》等，拥有国家专利。担任Int J Prosthodont等多家杂志编委。主持国家自然科学基金、北京市自然科学基金、首都临床特色及普及项目等科研项目，获得北京市科技进步三等奖1次。2015年获北京大学医学部优秀教师称号。
来源：姜婷
