案情介绍】

2012年2月6日下午，患者王女士到某医疗机构口腔科就诊。根据病史记载，患者主诉“要求拔左上后牙”，接诊医生检查后诊断为+8智齿，处理：拔+8智齿，抗感染药物。

患者回家后，拔牙处出血难以凝固，直到晚上九点多才完全止住，同时脸部开始肿胀、疼痛。随后的几天，患者请假在家休息，服用头孢，用漱口水漱口。

术后第三天，手术区域的疼痛没有好转，脸部的肿胀、疼痛更加严重。于是，患者到附近卫生院就诊，卫生院进行输液消炎处理，但效果不佳，病情进一步恶化。

拔牙术后第六天深夜，患者到手术医院急诊，病史记载为“左面部肿胀1周”，检查：左面部肿胀，压痛明显，张口度1.2cm；左上8拔牙创面愈合无异常，周围无压痛；左颏下区肿大，压痛。诊断为左面部感染，嘱第二天口腔门诊进一步诊治。第二天口外门诊就诊，主诉：颌下肿胀，有呼吸困难。检查：双侧颌下、颏下区肿块，饱满，有压痛。血白细胞21×109/L，中性细胞86.7%。CT示：左侧腮腺、咬肌区、翼颌间隙、双侧颌下、口底感染，大量气体。诊断：多间隙感染。处理：左侧下颌角下缘2cm切开引流，扩创至左侧颌后，至颌间隙颈下区，右侧颌下区，置引流各二根，分别位于左侧颌后区及后侧颌下区。

该次术后，患者被收入院治疗，入院初步诊断：左侧颌面部多间隙感染（左咬肌间隙、腮腺区、翼颌间隙及咽旁间隙、双侧颌下区间隙感染）。

住院后，经治疗三天，患者颌面部、颈部肿胀压痛无好转，并出现高热、呼吸困难，于是在局麻+静脉麻醉下行下颈部切开引流，术后继续抗感染治疗。2天后，病情进一步进展，于是全麻下行纵膈切开引流、心包开窗引流、双侧胸腔闭式引流，转ICU 病房，并向家属告病危，可能有生命危险。术后予呼吸机辅助呼吸、抗感染、雾化、化痰、对症等治疗。

经ICU治疗一段时间，患者颈部、胸部症状得到控制。之后开始好转。后患者出现面瘫及声门接触性肉芽肿，予以神经营养、中医针灸、雾化等处理后好转，并予以出院。出院诊断：牙源性下行性坏死性纵隔炎、左侧颌面部多间隙感染、颈部感染、双侧胸腔积液、声门接触性肉芽肿、面部神经瘫痪。

事件发生后，患者起诉到法院，认为拔牙手术导致患者严重多间隙感染，险些丧命。而医方认为出现不良后果难以预料和避免，对患者的救治非常成功，不应当承担责任。法院委托鉴定机构进行司法鉴定，首次鉴定认为，医方以下过错：术前缺乏必要的口腔牙片检查，以明确智齿与邻牙的关系、牙根数目、有无牙根变异；缺乏拔智齿（阻生牙）困难牙的手术知情同意书，及术后注意事项的告知书；急诊医生接诊处置该患者过程缺乏与上级医生沟通，盖上级医师章上级医师必须知情并给与指导，但是，该过错与患者损害结果不存在因果关系，因此认为不构成医疗损害。患者申请再次鉴定，再次鉴定认为：医方病史记录过于简单，没有左上8详细检查的记录，故难以排除患者当时存在拔牙禁忌症（如感染）的可能性，结合当事人陈述，可以认为医方拔牙时机选择不当，与患者后来发生严重多间隙感染存在一定的因果关系，因此构成医疗损害。

本案的争议要点为：一、拔牙是否存在不当？二、医方应当承担多少责任？三、术前未尽告知义务如何承担责任？

【我的思考】

拔牙术在医疗实践中，是个常规手术，甚至可以认为是个小手术，所以很多医务人员并没有足够重视其可能发生的风险，如本案中，由于拔牙术导致严重多间隙感染，感染一度难以控制，扩散蔓延至胸腔纵膈等处，极其危险，如果不是之后胸外科的努力救治，患者很可能出现死亡的严重后果。

本案中，依据病史资料、双方陈述及鉴定意见，可以看出，医方的主要问题在于拔牙术时机选择不恰当，拔牙前没有详细检查，以排除存在感染等禁忌症的可能性，存在医疗过错。

在存在医疗过错的情况下，如何确定责任程度呢？这是鉴定的一个难点，也是同一案件或类似案件鉴定不同的原因所在。我建议我们在今后的立法中应当对此加以尽量明确，否则医患纠纷将是个永远难解的命题。

另外，医方术前没有签订手术同意书，如何承担责任呢？众所周知，医疗损害责任包括医疗技术责任、医疗伦理责任、医疗产品责任、医疗管理责任，所以医方应当因此承担医疗伦理责任。

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