2种隐形切口在唇裂术后继发畸形整复中的设计与应用

作者： 石冰

作者单位：口腔疾病研究国家重点实验室 华西口腔医院（四川大学）成都

唇裂初期整复后的继发畸形是一类广泛存在，且较初期唇裂畸形更加难于整复的畸形。其原因包括以下之一或复合原因：遗留的原有畸形和组织器官继续不良生长发育等固有因素，落后的手术方法和粗暴的操作等医源性因素，以及个体组织对创伤修复的生物学反应差异等所致。

对唇裂术后继发畸形的二期整复方法虽较原发畸形的整复方法多，但每种方法所能整复的唇裂术后继发畸形的适应证很有限，使术者较难在纷杂的各种唇裂术后继发畸形面前选对手术方式。纵观现有的唇裂术后继发畸形二期整复术式设计，均是沿用了一期唇裂整复术的手术设计模式，只是强调尽可能沿一期手术后遗留的瘢痕做切口入路，整复口轮匝肌的畸形与皮肤畸形等。一期整复手术选择从裂隙缘附近皮肤做切口，消除裂隙，整复畸形，显得较为合理。而二期整复时，仍然通过一期切口入路的方式进行矫正畸形，从道理上讲似乎并不妥当。原因一是二期继发畸形患者一般已无像一期畸形患者那样的裂隙存在，二是在原有瘢痕之上所作的切口，虽然可以减少瘢痕的宽度，但对原有瘢痕的反应性增生反应并无明显的改善效果，且瘢痕切除的直接后果是导致已经变紧的上唇会变得更加紧张，从而使术者失去对上唇自然结构再造的条件。所以，除了下降唇峰的需要，笔者坚决反对对唇裂继发畸形患者上唇皮肤的随意切开，而主张采用隐形切口设计，实现二期整复的目的，达到预期效果。

1 隐蔽切口设计的必要性与启示

唇裂整复手术中的设计隐蔽切口是指在唇裂整复手术设计中，将切口设计在器官较为隐蔽的部位，避免在器官外露部分设计切口，且不影响整复手术的操作与效果的切口设计思路。这一切口设计思路虽然是外科固有的切口设计理念，但在对不同器官外科手术设计中的应用，却十分具有挑战性。在唇裂一期整复中，Cho[1]最早报道了在微小型唇裂中，通过上唇红唇和前庭黏膜作纵行切口，暴露口轮匝肌，分离并重新定位缝合的手术方法，并命名为口内切开法。国内尹立铮等[2]于1999年开始应用这一切口设计于微小型唇裂整复中，并称取得较好手术效果，简称为“内切法”，吸引了广大患者家属的关注。

但在随后的临床实践中，笔者发现，仅强调红唇和上唇前庭黏膜切口的“内切法”，虽然形式上很理想，但实际上很难对唇峰有上移畸形的微小型唇裂畸形矫正到位。即使术中通过分离和缝合的方法矫正到位，术后也极易复发，而导致畸形外观复发。为此笔者建议放弃使用，易使人误解的“内切法”称谓，而使用“小切口”或“微小型切口”称谓，使其更具有科学性，符合实际。因为微小型唇裂的裂隙缘唇峰上移是普遍存在的畸形表现，对此畸形的矫正仍需利用现有唇裂手术设计的几何学原理，只是切口设计的形式和长短可以根据畸形特点有所变化而已，但能使裂隙两侧唇峰旋转下降的机制并未改变。事实证明，违背这些规律，其结果是使患者付出更多的痛苦。

实际上，在微小型唇裂整复中，采用笔者提出的“小切口”设计方法（图1），已经可以完整地暴露裂隙侧鼻底口轮匝肌的发育不良之处和前鼻嵴等口轮匝肌重建所必须的重要解剖结构，而不需再切开上唇前庭黏膜。

左：设计；中：切口；右：缝合。

图 1 微小型唇裂整复术的示意图

Fig 1 Illustration of micro cleft lip surgery

受上述唇裂手术切口设计探索的启示，笔者[3]提出在遵循唇裂整复术中唇峰旋转下降的基本几何学原理的基础上，唇裂手术切口设计应尽可能围绕于裂隙缘，尽可能少地波及周围正常组织。进而创建了分别对应单侧微小型唇裂，单侧不完全性唇裂，单侧完全性唇裂和双侧唇裂的华西法1式、2式、3式和4式，显著地提高了唇裂的整复效果，特别是解决了单侧唇裂整复中一直难于解决的鼻畸形问题、裂隙侧唇峰难于下降的问题和两侧唇峰口角距不对称的问题，使初期唇裂的整复效果从整体上有了质的飞跃。

2 唇裂二期整复手术方法中隐形切口的设计

基于在微小型唇裂初期整复中开展“小切口”方法的经验积累上，笔者首次将这一切口设计理念和方法尝试应用于唇裂术后继发鼻唇畸形的整复之中，并命名为“隐形切口”。提出隐形切口的原因是针对目前唇裂术后继发畸形整复中的难点，如上唇横向宽度较紧，人中嵴、人中窝消失，二期术后瘢痕可能仍然明显等情况而提出的设计方法[4]。

隐形切口设计的目的是将切口设计于鼻唇的隐蔽处或不易形成瘢痕的解剖部位设计切口。在仔细观察正常人上唇解剖形态和口轮匝肌重建技术技巧应用的基础上，笔者提出了在不易形成瘢痕的红唇干湿黏膜交界线做切口和在鼻底上唇交界的隐蔽处做皮肤切口设计的理念，上述2种隐形切口的设计，均是以横行方向切口为主，切口长度可根据解剖和暴露的范围确定。

3 隐形切口的应用

3.1 红唇隐形切口的设计与应用

3.1.1 适应证 单侧唇裂术后继发裂隙侧口轮匝肌发育不足或向外下方移位，裂隙侧上唇过长，裂隙侧红唇肥厚，唇峰过高或过低，唇裂术后继发唇珠不显或缺失等。

3.1.2 切口设计 在单侧唇裂术后继发畸形的切口设计中，沿红唇干湿黏膜交界线用美兰画出切口线，起于裂隙侧红唇进口角处，止于非裂隙侧唇珠处。如果需要增强唇珠的三维立体效果，同时重塑裂隙侧红唇的形态，则可在裂隙侧红唇干湿黏膜交界线上方2 mm左右设计蒂在唇珠的红唇黏膜三角瓣。若同时存在裂隙侧唇峰不齐或过高和过短，还可将过原瘢痕两侧唇峰的切口线与前述红唇干黏膜上切口线相连（图2）。

A：术前正面观；B：术前仰面观；C：切口设计；D：切开红唇黏膜并形成红唇黏膜瓣；E：将红唇黏膜瓣旋转180º并缝合后的正面观；F：将

红唇黏膜瓣旋转180º并缝合后的仰面观；G：术后3 d正面观；H：术后3 d仰面观。

图 2 二期整复中红唇隐形切口的示意图

Fig 2 Operation design for vermilion invisible incision in secondary period correction

3.1.3 切开与分离 沿红唇干湿黏膜切口线和皮肤切口线切开，分别向上下做黏膜下的锐分离，使裂隙侧口轮匝肌与皮肤和黏膜层脱套。用2个小单钩，在红唇切口两侧牵引，暴露口轮匝肌的鼻底和前鼻嵴附着端，用眼科小剪刀，由上至下，反之亦可，将裂隙侧口轮匝肌从原缝合处剪断，并在两断端的上方，分别向前鼻嵴和裂隙侧鼻翼基部水平切断口轮匝肌的附着。嘱助手用单钩将近中线的口轮匝肌瓣，从下端向外下牵引，同时，用5-0的可吸收缝线（或用3-0丝线）将裂隙侧口轮匝肌瓣的上端缝合至前鼻嵴表面的结缔组织。如果裂隙侧上唇过长，则将进针点调整至口轮匝肌的中上三分之一交界处，以缩短裂隙侧口轮匝肌的上唇高度。进而，将裂隙侧口轮匝肌侧缘与非裂隙侧口轮匝肌的上端缝合，矫正鼻小柱的位置。从上至下，完成两侧口轮匝肌的缝合。同时，参照笔者微小型唇裂上唇皮肤切口设计的方法，保证裂隙两侧唇峰下降至非裂隙侧唇峰的水平[5]。

3.1.4 缝合皮肤与黏膜 首先缝合裂隙两侧唇峰点。继而将裂隙侧红唇黏膜三角瓣向中线旋转折叠，用6-0的可吸收缝线将各切口对位后缝合。将红唇干湿黏膜切口线下方的黏膜瓣向非裂隙侧旋转移位，调整红唇和唇珠的形态，必要时，增加一小的黏膜V切口，切除多余的红唇湿黏膜（图2）。

3.1.5 讨论 这一隐形切口设计，对矫正唇峰畸形以及伴红唇畸形的唇裂术后继发畸形较为有效。术后红唇上的瘢痕组织恢复较好而不遗留明显瘢痕，通过红唇干湿黏膜交界处的隐形切口暴露了裂隙侧口轮匝肌，避免了通过在上唇皮肤做切口暴露口轮匝肌的方法。

3.2 鼻底隐形切口的设计与应用

3.2.1 适应证 单双侧唇裂术后继发上唇畸形包括：人中嵴、人中窝不显，单侧唇裂术后裂隙侧口轮匝肌扁平，裂隙侧鼻底过宽，鼻小柱过短，鼻尖扁平伴塌陷，两侧鼻孔、鼻底不对称等。

3.2.2 切口设计 如图3、4所示，沿一侧（单侧唇裂）或两侧（双侧唇裂）的上唇鼻底交界处用美兰画出切口线，切口线应隐藏于鼻栏的后方以及鼻小柱斜坡与上唇的交汇凹陷处，必要时（双侧唇裂）切口落于鼻小柱与上唇皮肤的交汇沟内。

图 3 鼻底隐形切口与红唇切口

Fig 3 Under-nose invisible incision and vermilion incision

A：术前正面观；B：切口设计；C ：沿画线切开；D：分离上唇皮肤；E：游离并缝合裂隙侧鼻底口轮匝肌；F：导航下检查上唇重建的对称

性；G：术后正面观；H：术后仰面观。

图 4 单侧唇裂术后继发畸形鼻底隐形切口入路整复术

Fig 4 Unilateral cleft lip postoperative secondary deformity cheiloplasty with under-nose invisible incision

如果同期需矫正双侧唇裂鼻畸形，则需在鼻小柱两侧、膜状中隔上作纵行切口，切口下端与上唇隐形切口相交，上端至鼻穹窿，再从鼻穹窿向两侧鼻翼黏膜皮肤交界处做延伸切口，以便暴露鼻翼软骨。但如是单侧唇裂鼻畸形，则仅需将裂隙侧鼻小柱切口设计在裂隙侧鼻小柱皮肤表面，过鼻尖，在裂隙侧鼻翼缘后方弧形止于鼻翼缘中外三分之一。

3.2.3 切开与分离 先以术后双侧唇裂继发畸形为例，沿画线切开皮肤，潜行分离口轮匝肌与皮肤的附着，依据现有口轮匝肌畸形和欲整复重建的解剖结构（如人中嵴和人中窝不显），将前唇深面的皮下组织及口轮匝肌，从中线纵行剖开，一分为二，分离后与翻转的皮下组织相对缝合。如此，实现人中窝区域的凹陷和两侧组织的增高，模拟人中嵴。

如果患者前唇扁平，缺乏立体感，则可将口轮匝肌上端水平切断后，分离口轮匝肌与口腔黏膜的附着，形成上唇口轮匝肌双蒂瓣，用单钩将中线处口轮匝肌瓣向下方牵引，同时将两侧口轮匝肌的附着端相对缝合，如此，在增加唇珠组织和前唇体积的同时，缩窄两侧鼻底和鼻孔。

对伴有鼻小柱和鼻尖畸形的双侧唇裂术后继发畸形者，可继续沿鼻小柱两侧膜状中隔和鼻前庭鼻翼画线做切口，向头侧牵引，暴露鼻翼软骨穹窿和软骨内侧脚。翻起鼻尖皮瓣后，去除两侧鼻翼软骨穹窿顶之间的结缔组织，将两侧鼻翼软骨高点对位缝合。再在鼻尖皮瓣深面，将皮下组织做褥式缝合，重塑鼻尖形态。如鼻小柱过宽，也可将鼻小柱皮瓣深面皮下组织相对缝合，缩窄鼻小柱宽度。最后将鼻尖皮瓣复位并缝合（图5）。

对单侧唇裂术后继发前唇畸形，在显露裂隙侧口轮匝肌后，水平切断口轮匝肌在前鼻嵴和鼻底、鼻翼的附着，进而将口轮匝肌向唇珠方向牵引后，将从鼻翼下切断的口轮匝肌与前鼻嵴切断的口轮匝肌相对缝合，复位裂隙侧口轮匝肌的形态和重建裂隙侧人中嵴和人中窝的形态。

对单侧唇裂术后继发鼻畸形者，则需在沿画线切开鼻小柱和鼻翼之皮肤后，暴露裂隙侧鼻翼软骨，去除鼻翼软骨表面之结缔组织，显露鼻翼软骨与上位软骨的附着，进而切断二者的连接，并切除部分鼻翼软骨后，将鼻翼软骨上缘与上位软骨行缝合内固定术或切取鼻中隔软骨用以支撑裂隙侧鼻翼[6]。

3.2.4 缝合 单侧唇裂术后继发鼻畸形鼻部切口缝合前，可切除部分鼻翼缘切口下的皮肤组织，从而减少裂隙侧鼻翼前后向的长度，同时增加鼻小柱的高度。鼻底隐形切口缝合同时，可以根据鼻底宽度，适当增加鼻底切口的旋转，使鼻底宽度缩窄，调整两侧鼻底的对称性（图5）。

A：术前正面观；B：术前仰面观；C：术前侧面观；D：术后正面观；E：术后仰面观；F：术后侧面观。

图 5 双侧唇裂继发畸形隐形切口入路整复术

Fig 5 Secondary bilateral cleft lip deformities cheiloplasty with invisible incision

3.2.5 讨论 这种隐形切口设计，特别适用于同时矫正前唇和鼻畸形，包括人中嵴和人中窝重建，而不需行皮肤的纵行切口，或沿原瘢痕做切口。

4 隐形切口的创新性

上述2种隐形切口的设计，避免了破坏上唇皮肤的完整性，解决了长期以来在唇裂术后继发畸形矫正中的诸多棘手难题，例如人中嵴和人中窝重建一直是较难解决的继发畸形。既往国外学者设计的方法，均需从上唇皮肤做切口，虽然暴露口轮匝肌较易，但破坏了上唇皮肤的完整性，且可能导致上唇术后变得更紧。在较紧的上唇皮肤之下，也很难重建人中嵴和人中窝的形态。

另外就是瘢痕的问题，切除瘢痕有时不仅不能消除瘢痕，甚至使瘢痕在术后变的更加明显。采用隐形切口设计，通过切除皮下瘢痕组织和使皮下瘢痕组织移位的方法，使皮肤表面的瘢痕折光度发生改变，致其形态和色泽更加接近周围上唇皮肤的光泽和质感，改变了二期整复的传统思维与模式。

5 参考文献（略）

来源于国际医学口腔杂志