挑刺系列之精读牙周解剖（一）：角化龈和附着龈争议总结

今日凌晨发了文章，精读牙周解剖：附着龈和角化龈，引起了不少同仁的热烈讨论，非常感谢大家的关注和支持。

首先就大家讨论的问题，我在这里做个总结和说明。

大家提出有争议的问题主要有以下几点：

    第一点，龈沟上皮的角化和钉突：中文版教材上描述的，龈沟上皮非角化，有钉突，而我的上篇文章中描述的是无钉突，关于这个问题，实际上不同的英文原版书上也是有不同的观点。龈沟上皮是否角化，有的研究发现是非角化的，有的研究发现是角化的，但是角化的龈沟上皮只出现在无菌动物，或者完全清除龈下菌斑的情况下。也就是说由于菌斑的存在，导致龈沟上皮从角化变为非角化，也就意味着龈沟上皮本来应该是角化的，角化的上皮应该有钉突，但是在实际情况下，龈下是肯定有菌斑的，因此主流的观点认为龈沟上皮是非角化的。

大家讨论的主要争议是是否有钉突的问题。接下来我用两张切片和几张示意图来说明问题：

上面的图片和英文文字都说明了一个观点：口腔上皮和龈沟上皮是有钉突的。

  下面的这张切片也表明龈沟上皮是有钉突的。

但是再来看一张切片：

这张切片当中，在龈沟上皮的区域似乎看不到明显的钉突。

而在上面的两张示意图中，龈沟上皮也没有显示明显的钉突。

    结合目前中英文版的内容，我总结，目前主流的观点认为龈沟上皮是有钉突的，当然不排除有相反的观点存在（应该是少数观点），关于存在争议的原因，笔者做一个大概的推测：上文中曾提到，角化粘膜（比如牙龈）有钉突，非角化粘膜（比如牙槽粘膜）无明显钉突，牙龈的口腔上皮是角化的，这是毫无争议的，因此明确是有钉突的，龈沟上皮则存在两种观点，主流认为非角化，也有认为是角化的，按照之前的理论（角化有钉突，非角化无钉突），主流观点认为龈沟上皮非角化因此应该是无钉突的，但是实际上主流观点认为是有钉突的，之所以存在这个矛盾，个人认为有两个可能原因：

a，龈沟上皮是角化的口腔上皮和非角化的结合上皮之间的过度区域，正因为是过度区域，因此才会存在争议，某些研究则发现，在龈沟的入口处的上皮是角化的（角化则有钉突），在龈沟的深处上皮是非角化的。因此存在钉突的观点是主流。

b，上面我们提到了龈沟上皮存在角化和非角化的两种观点，主流认为是非角化的，是因为菌斑的刺激才导致龈沟上皮从角化变成了非角化，是否存在这样的可能：龈下菌斑刺激使得龈沟上皮从角化变成非角化（本来无菌时应该是角化）的过程中，上皮钉突保留了下来。当然这些只是本人的一些猜测，需要研究论证。

2、另外一个争议点则是CEJ、龈沟底、结合上皮的位置关系。

英文版描述最主流的如下图：

为了更方便大家理解，我进行了标注：

从上图中可以看到，龈沟底位于CEJ冠方，从龈沟底到CEJ为结合上皮，结合上皮最根端为CEJ。

但是中文版教材的描述如下图：

    上面的文字描述：游离龈沟位于CEJ高度，这和英文书描述一致，游离龈沟是游离龈和附着龈的分界，但是中文教材描述龈沟底位于CEJ，而英文书描述结合上皮根端位于CEJ，这就出现了一个矛盾，结合上皮到底是属于游离龈还是附着龈（按照中文教材说法，龈沟底在CEJ，那么结合上皮只能在CEJ根方，而CEJ和游离龈沟同一水平，那么结合上皮就属于附着龈，按照英文版的描述，游离龈沟在CEJ，结合上皮在CEJ冠向，那么结合上皮就属于游离龈），这一点我们用英文原版的文字描述来证明：

    我给大家把上面的文字翻译过来：

图1-14b  游离龈包括了CEJ水平冠方的所有上皮和结缔组织（CT），覆盖游离龈表面的表皮分为如下：

口腔上皮（OE），面朝口腔

口腔龈沟上皮（OSE），面朝牙齿，但与牙面无接触。

结合上皮（JE），提供了牙龈和牙齿之间的基础。

    所以英文版书已经明确的描述了结合上皮属于游离龈，同时结合上皮最根端在CEJ。整本书里面所有的描述都是一致的没有矛盾。

但是中文版教材的插图和文字说明却有明显的矛盾，如下图：

    该示意图的解剖位置和英文版是一致的，也就是说游离龈沟和CEJ在同一水平，结合上皮根端位于CEJ，龈沟底位于CEJ冠方。所以个人建议中文版的教材应该进行一些修订，至少应该做到图文一致，不能文字和图片之间不匹配，而出现矛盾。

    那么为什么中英文版本会出现这些矛盾呢？

    个人认为还要从牙齿的萌出开始谈起。

    牙齿的萌出过程分为主动萌出和被动萌出两个阶段。

   主动萌出是指牙齿从牙槽窝内向冠向萌出突破牙槽窝，直到与对颌牙发生咬合接触。其萌出的主要动力来源包括：1、根尖牙骨质的不断生长；2、牙槽窝底的牙槽骨不断新生。下面的示意图显示了主动萌出的过程。

    从上图中可以看到结合上皮的来源：未萌出的牙齿其牙冠部分包裹着缩余釉上皮（RE：牙釉质发育完成后，成釉器的功能完成，开始退化，最后成为缩余釉上皮，其与牙釉质的结合方式为半桥粒连接，RE覆盖在牙釉质的表面，因此其根向边界应该在CEJ），在牙齿不断萌出的过程中，牙冠会不断的接近牙龈的口腔上皮（OE），逐渐接近的过程中，缩余釉上皮和口腔上皮会发生融合，于是就形成了结合上皮，其继承了缩余釉上皮和牙釉质的结合方式，即半桥粒连接，同时继承了缩余釉上皮终止于CEJ的位置。（当然了，在牙齿发育的过程中，缩余釉上皮会向根向迁移形成上皮根鞘，继续完成牙根的发育）。

    因此个人认为主流的观点应该是：结合上皮的根端应该是在CEJ，同时结合上皮属于游离龈（这一点同英文版）。

    接着上面的主动萌出的示意图进行描述，当牙齿只是少量萌出时，此时与牙冠部牙釉质发生半桥粒连接的有结合上皮（JE）和成釉上皮（AB)，随着牙齿的继续冠向萌出，结合上皮相对牙冠不断的根向退缩，最后退缩到CEJ冠方龈沟底的正常位置。

    牙齿主动萌出后，接下来开始被动萌出了。

    被动萌出是指，牙龈主动向根向退缩，正常情况下退缩到CEJ冠方0.5-2mm左右的位置。

    但是某些人的被动萌出会很慢，甚至停滞不前，这就导致了临床上常见的延迟被动萌出。该类患者常常出现牙冠过短，露龈笑等不美观的问题，需要美学冠延长手术进行纠正。

我们把英文版书上描述的被动萌出介绍给大家。

    当牙齿主动萌出与对颌牙发生接触时，龈沟和结合上皮全都在牙釉质上，临床牙冠大约是解剖牙冠长度的三分之二左右。Gottlieb and Orban认为主动萌出和被动萌出是同时进行的。主动萌出伴随着磨耗，通过持续的主动萌出以补偿磨耗的牙体组织。磨耗减少了临床牙冠的长度，防止其与牙根之间形成不良的冠根比，减少了牙周组织的不良负荷。理想情况下，主动萌出应该和磨耗是协调一致的，如此维持了垂直距离的稳定。

    在牙齿萌出的过程中，牙骨质在牙根的根尖和根分叉区域不断沉积，同时牙槽骨也在牙槽窝和牙槽骨顶新生，如此磨耗丧失掉的牙体组织通过牙根变长弥补，同时牙槽窝深度足以支持牙根。

虽然主动萌出被认为是一个生理性的过程，但是被动萌出现在则被认为是一个病理过程，被分为4个阶段：

第一阶段：牙齿到达咬合平面，结合上皮和龈沟底都在牙釉质上。（同英文版结合上皮在牙釉质的描述）

第二阶段：结合上皮根向增殖，使得其一部分位于牙釉质，一部分位于牙骨质。但是龈沟底仍然在牙釉质。

第三阶段：整个结合上皮在牙骨质，龈沟底在CEJ。（同中文版描述的龈沟底在CEJ的位置的描述）

第四阶段：结合上皮进一步根向增殖，龈沟底在牙骨质上， 有一部分牙骨质暴露。结合上皮的根向增殖伴随着牙龈、牙周膜纤维的降解和从牙根上脱离附着（如此不就形成了附着丧失，成了牙周炎了么？）。关于其成因目前不明确，现在被认为这是慢性炎症的结果，因此被认为是病理过程。

    如上所述，牙槽骨的沉积伴随着主动萌出。在牙齿萌出的全程，结合上皮根向边界和牙槽骨顶之间距离维持不变（比如1.07mm）。

    通过牙龈的根向退缩暴露牙齿被称为牙龈退缩或萎缩。根据持续萌出的观点，随着患者的年龄和萌出的不同阶段，龈沟可以在牙冠，CEJ或牙根。因此随着年龄增长一些牙根的暴露被认为是正常的，被称为生理性退缩。现在这样的观点并不被接受，过量的暴露被称为病理性退缩。

    上面部分的文字是本人根据最新版的英文版书上的一段文字翻译过来的，供大家参考。

    以下是我的一些想法，供大家参考：

    被动萌出是牙龈主动性的向根向退缩，关于被动萌出，有两类观点：

a，上述红色文字部分认为被动萌出和主动萌出一样是持续终生的，随着年龄增长，牙龈不断退缩，从第一阶段到第三阶段，龈沟底至少在CEJ或其冠向，此时没有附着丧失，是正常的，而到了第四阶段，龈沟底在CEJ根向，形成了附着丧失，也就成了病理性的退缩。而第一阶段正好对应了英文版描述的CEJ、结合上皮、龈沟底的位置关系，而第三阶段则对应了中文版教材描述的，龈沟底在CEJ的高度的观点。因此这样看来，两者都是正确的，没有谁对谁错，只是不同的萌出阶段造成的差异而已。

b，有些英文书上讲被动萌出最终龈缘退缩到CEJ冠方0.5-2mm的位置，就是正常完成的被动萌出，到此就被动萌出就停止了，这也符合了正常的龈缘在CEJ冠方0.5-2mm的解剖学常识。在这里我们详细分析一下，如果龈缘在CEJ冠方0.5mm，那龈沟深度就不能超过0.5mm，才能保证龈沟底在CEJ水平及冠向（如果龈沟底在CEJ根向，就有附着丧失，成病理性退缩了，我们现在探讨的是正常情况），但是此时结合上皮根端就一定在CEJ根向了，因为结合上皮的平均宽度1mm），这样就和前面提到的结合上皮根端在CEJ的观点之间出现差异了。而当龈缘在CEJ冠向2mm时，结合上皮根端是可以在CEJ的（比如1mm龈沟深度，1mm结合上皮宽度）。所以龈缘在CEJ冠方0.5-2mm的常识也证明了结合上皮最根端可以在CEJ，也可以在CEJ根方。如此也就说明了中英文版的描述都是正确合理的，只是不同被动萌出阶段造成的差异而已。

    综合上面两种观点，我认为上面中英文书中描述的龈沟底和结合上皮的位置在实践中都是可以客观存在的，并没有矛盾。但是通过很多英文书的阅读，我发现大多数的英文书的描述是一致的：龈沟底在CEJ冠方，结合上皮最根端在CEJ水平，也就是说中文教材所描述的：龈沟底在CEJ水平的说法，个人认为不是主流的观点，但并不是错误的。大家可以再次到上文中看看那些切片或者示意图，结合上皮根端一致性的都在CEJ水平。

    在此我在做一个延伸，我们来谈谈附着丧失。

以上是最新英文版的对于附着丧失的描述，我给大家翻译过来：

    附着丧失是炎症引起的龈牙结合部--牙周附着装置根向迁移的结果。龈牙结合部包括了上皮和结缔组织附着，龈牙结合体的宽度就是生物学宽度，平均值2.04mm。在健康的情况下，没有附着丧失，龈牙结合部结缔组织附着冠向从CEJ开始，上皮附着在结缔组织附着的冠方。在有附着丧失的情况下，CEJ会暴露。临床附着丧失测量了已经发生的附着丧失的量，以CEJ为参考点，其测量从CEJ到可探到的龈沟底的距离。

    在这里我们还要做个分析：上文中提到，结合上皮根端在CEJ，CEJ根方为结缔组织附着，附着丧失是龈牙结合部向根向退缩，那这里出现了一个有意思的事情，被动萌出第一阶段（结合上皮和龈沟都在牙釉质）到第三阶段（龈沟底到CEJ，整个结合上皮在牙骨质），同样发生了龈牙结合部向根向退缩，但是并没有被称为附着丧失，是因为这是牙龈生理性的退缩，不是炎症的病理过程。因此我们要强调的是附着丧失是炎症引起的龈牙结合部根向迁移的结果，注意是炎症引起的，而不是生理性的退缩。如此也就默认了第一阶段到第三阶段的所有龈沟底、结合上皮和CEJ之间的位置关系都被认为是正常的。除非到了第四阶段，龈沟底到了CEJ根向，那就有附着丧失了，是病理退缩了。所以临床上我们测量附着丧失才要以CEJ为参考点，因为正常的龈沟底（结合上皮附着的冠方）至少在CEJ的水平。

    这就是我对上篇文章中存在争议的一些见解和看法，希望对大家有所帮助。再次谢谢大家提出问题，我们共同探讨。

原创 山西牙周刘勇