上颌前牙种植体周软组织美学指标包括牙间乳头外形指数、牙龈指标、种植冠美学指标等[1]。

牙间乳头外形指数是Jemt等制定的评价种植体周牙间乳头大小的指征。以冠修复体和相邻天然牙唇侧牙龈曲度最高点的连线作为参考线，测量该参考线至天然牙与修复体接触点的垂直距离，将该垂直距离作为衡量牙间乳头大小的指标。牙间乳头外形指数分为5个等级：0度为无牙间乳头；1度为牙间乳头高度不足一半；2度为牙间乳头高度超过一半但未达触点；3度为牙间乳头完全充满邻间隙，软组织外形恰当；4度为牙龈增生。牙间乳头外形指数资料显示，牙间乳头存在与否是影响种植义齿修复牙列缺损美观的一个重要因素。

Fürhauser等于2005年提出了健康牙龈指标——PES （pink esthetic score）。PES是一种新的用以评价种植单冠周围软组织的标准。PES对种植单冠周围7处可变区域进行评估，包括近中牙乳头、远中牙乳头、软组织水平、软组织等高、牙槽骨吸收进展、牙龈颜色和牙龈质地。使用0-1-2打分评价，最低值为0分，最高值为2分，PES满分为14分。

Meijer等采用种植冠美学指标（the implant crown aesthetic index）对种植单冠及种植体周软组织美学效果进行了评价。这一指标是基于种植体牙冠和周围软组织的解剖形态、颜色及表面形态，采用9个项目进行评价，具体包括牙冠的近远中三维形态、牙冠切缘位置、牙冠凸度、牙冠颜色和透明度、牙冠表面形态、种植体周软组织唇面边缘位置、种植体轴面软组织位置、软组织唇面等高线以及软组织颜色与表面形态。0分为美学效果非常理想，1~2分为美学效果较好，3~4分为美学效果普通，5分及以上位美学效果差。

软组织处理方式对最终的美学效果有很大的影响。种植体周围的软组织脆弱，血管少，愈合能力差，因此应避免反复手术。在第1、2次手术时，瓣的设计和软组织处理是达到美学效果的关键因素。

软组织切口与黏膜剥离范围会对种植体周围软组织形态，尤其对龈乳头的保存和重建产生影响。常采用牙槽嵴顶切口，包括“H”形、“T”形、角形、梯形、“一”字形和“U”形半岛状瓣切口等 。切口遵循的原则为：（1）当龈乳头为Jemt分类Ⅱ级以上时，尽量保存龈乳头的形态；（2）切口范围以能避免种植体植入时将软组织带入种植窝内为限；（3）有利于重建萎缩的龈乳头；（4）便于软、硬组织移植；（5）无张力缝合创口。正确选择切口是保存和重塑良好的种植体周围软组织形态的基础。

2.2.1 自体游离龈移植  在切取自体游离结缔组织瓣时只切取其固有层，黏膜下层因富含脂肪组织，会对扩散和血管化起到屏障作用，因此在移植前应切除脂肪组织。由于余留上皮可能导致上皮囊肿，结缔组织瓣中也不应带有上皮层。常切取部位为前磨牙腭侧结缔组织瓣。自体组织转移后经过一段时间会发生部分吸收，因此应在唇侧充填丰满些，这样即使部分吸收后仍能发挥较好的美学效果。

2.2.2 带蒂黏膜瓣转移  带蒂黏膜瓣因自带血供，易成活，抗感染力强，故对于上前牙区单个牙位的少量软组织缺损，应首选来自上颌前庭沟区的带蒂黏膜瓣，而一般不在舌腭侧取瓣。

2.2.3 引导软组织再生  Langer提出了软组织原位增量法（spontaneous in situ gingival augmentation）的概念，即在完善的根管治疗基础上，于种植术前2~3周将拟拔除的患牙磨短至龈缘下，使残根断面被新生的角化牙龈覆盖，再翻瓣拔除患牙，同时植入种植体，这样可保存上皮的完整性，避免拔牙后拔牙区的软组织缺陷。

Salama等于1995年提出了一期手术可用牙龈成形器代替愈合帽，引导龈组织增量，利用龈组织的弹性获得足够的角化组织，不必进行二次手术重建软组织结构。

2.2.4 牙龈乳头重建术  Palacci于1992年描述了一种在二期种植外科手术时采用的牙龈乳头重建术。在距种植体近中或远中至少3 mm部位做垂直切口，并使之与颊侧或舌侧面的水平切口相连，全层翻开龈瓣，暴露覆盖螺帽，拆下覆盖螺帽，旋上愈合基台，此时颊侧瓣可有3~5 mm多余软组织。目前的重建技术可分为带蒂和游离软组织移植，其中带蒂的龈乳头再生技术和指状分裂技术更具有美学效果的可预期性。虽然下方的骨支持对牙龈乳头高度很重要，但还包括其他很多重要因素，如牙槽嵴顶到修复体牙齿邻接点的距离，邻牙间隙的大小和形状以及从菌斑到骨间隔的垂直和水平距离。Tarnow等最近报道了当相邻种植体边缘外侧距离小于3 mm时，可造成骨间隔严重丧失。

2.2.5 种植体周围附着龈重建  长期牙缺失未修复和拔牙创在感染状态下愈合，均可导致牙槽嵴表面的附着龈形成不良，甚至被牙槽黏膜所取代。牙槽黏膜受到唇颊运动的牵拉和食物咀嚼的摩擦，会发生充血、感染和增生等变化，难以形成健康的袖口甚至引起种植体周围骨吸收，影响种植修复的美学效果和长期成功率。此时必须重建种植体周围的附着龈。单个种植位点或大面积的前牙区附着龈缺失可采用游离腭黏膜移植，而后牙区大面积的附着龈缺失可采用带腭大动脉血管的带蒂移植或游离腭黏膜移植。游离腭黏膜移植可采用半厚或不带黏膜下脂肪的全厚黏膜瓣以及不带上皮层的结缔组织瓣。

即刻种植是指在拔除患牙的同时，对拔牙窝进行适当的修整，之后立即植入种植体。与延期种植相比，这一技术不仅能减少手术次数，缩短等待修复的时间，尽早恢复口腔咀嚼功能，使种植体的定位更符合生物力学要求，达到理想的解剖位置，而且更重要的是可以预防牙槽骨由于拔牙引起的吸收和萎缩，有效地保持牙槽骨的高度和宽度。

有人对即刻种植即刻修复牙龈成形时机选择进行了临床观察，将患者在即刻种植同期植骨后种植体完全埋入，二期手术时进行牙龈成形。对照组即刻种植同期植骨后，即刻临时修复，半年后直接进行牙冠修复。结果显示，不同牙龈成形时机的选择在美学方面有一定差异。二期牙龈成形的患者牙龈退缩较多，龈乳头消失，冠修复后龈缘形态欠理想；一次牙龈成形的患者修复时牙龈及龈乳头形态自然，冠修复后美学效果更佳，说明即刻修复有利于减少牙槽嵴的吸收，较好地保存和恢复了软组织形态，达到了美学修复效果。

对美学区种植义齿冠修复前用树脂临时冠进行牙龈诱导成型，使冠颈部龈缘接近自然牙齿状态，使龈缘光滑、美观，与邻牙协调一致，真正达到了种植冠从牙龈中“长”出来的美观效果。

牙龈成型用的临时冠在制作和外部形态上与普通暂时冠不一致，区别在于普通临时冠主要起保护基桩或基牙、防止牙龈增生、暂时恢复牙列及部分咀嚼功能的作用，而牙龈成型临时冠除完全具备上述功能外，还起到非常特殊的牙龈压迫成型作用。牙龈成型临时冠制作上特别要求冠龈颈段参照邻牙及对侧同名牙齿颈部形态制作，深入牙龈下的基台并与之紧密接触，向外侧推开牙龈，压迫成型2~3个月。实践证实，用这种临时冠牙龈成型的方法可极大地改善种植义齿修复后龈缘的美观问题。

一般而言，单颗上前牙的暂时修复体可选择树脂粘接桥或可摘局部义齿。可摘局部义齿在种植体愈合过程中可能会给种植体顶部施加压力，而树脂粘接固定桥既不会对种植体顶部造成压力，又可使患者在种植体愈合过程中不会因牙缺失而影响美观。马玉娟等[22]在种植义齿烤瓷冠制作前2周，在基台上给患者制作暂时树脂冠，结果表明树脂冠能扩展龈缘袖口，克服因愈合基台所形成的龈缘袖口与天然牙颈部不一致而导致烤瓷冠修复后龈缘处可能出现透金属色或微露基桩的缺点，可提高种植义齿的美观效果。

由于患者之前戴用全口义齿使得骨与粘膜变平，失去了原有的天然软组织形态。Richard等使用一个大的球形金刚砂钻，按照事先改形后的研究模型选择性地去除患者牙槽嵴顶角化层，然后使用卵圆形桥体无唇侧基托的可摘义齿，创造出类似天然牙中的纤龈楔状隙和牙龈乳头形态。此方法可为无牙颌患者提供如下优点：增加咀嚼功能，通过对侧牙弓的稳定性可减少不可控制的穿龈负荷所带来的影响，改善心理健康，减少整体治疗时间，且能有机会获得牙根突度和牙龈美学形态（包括形成牙间乳头）。此方法对恢复无牙颌或相邻多个牙缺失、牙龈原形态丧失患者的正常牙龈形态较为理想。

我们相信，随着临床医生对软组织美学效果的逐渐重视和临床经验的增加，种植外科的软组织处理能力会有更大的提高，美学效果也会更加令人满意。